ראשון, 25 אוקטובר 2015 16:44

מערכת הבריאות – טלאים על מערכת מעוותת

כולם תוקפים את "הרפואה הפרטית" אבל מתעלמים מ"רפואת הקשרים" הענקית. מאות אלפי ישראלים נהנים חינם משרות רפואי עדיף וללא תשלום על חשבון משלם המסים. "רפואה ציבורית" היא אוטופיה. חלום בלתי אפשרי.

1578

 

ציבור רחב למדי מבין שמדינה אינה יכולה לנהל את "הכלכלה" באופן ריכוזי, ונדרש חופש פעולה רחב למיליוני השחקנים שנוטלים חלק במשחק, "חופש" בגרסא המקובלת כיום במדינות המערב. רוב  הכלכלנים מסכימים כי חופש כלכלי אינו יוצר כאוס, אלא דווקא סדר כלכלי מופלא שמיטיב עם כולם, מביא לשגשוג ולאושר. הניסיון החברתי הגדול של המאה העשרים, יישום התיאוריה הסוציאליסטית, הוכיח זאת אמפירית עם קריסתו המוחלטת של הגוש הקומוניסטי. ייתכן שלטראומה אנושית נרחבת זו יש קשר ישיר להבנה כי חופש כלכלי מניב תוצאה טובה בהרבה מתכנון וניהול ממשלתי ריכוזי.  


אנחנו נהנים במידה רבה מחופש כלכלי בתחומי יום יום כמו קנייה ומכירה של מוצרי צריכה. חנויות וסופרמרקטים אינם מנוהלים על ידי המדינה – מצב שנראה לכולנו כמובן מאליו. אבל ישנם תחומים שמתנהלים ממש באופן הפוך לחופש – כמונופול ריכוזי כמעט בלעדי, מונופול ממשלתי: מערכות החינוך והבריאות כדוגמה. למרבה ההפתעה, גם מצב הפוך זה נראה לנו "מובן מאליו".

הציבור שעסוק בחיי היום יום מסתגל לכל מערכת ו"מסתדר". בשגרת החיים לא מעניין אותנו איך קורה שאנחנו נהנים משפע מוצרי צריכה על המדפים. כיצד ייתכן שאף פעם אין מחסור בנייר טואלט או בפיצה? הרי אין משרד ממשלתי שמתכנן ומפקח על הייצור והאספקה של גלילי הנייר הרך?

באותה מידה של סתגלנות אנחנו מתרגלים להתנהל במערכת מעוותת של ניהול ממשלתי ריכוזי – מערכת הבריאות כדוגמה. אנחנו סובלים בדרך כלל בשקט ובהבנה, ניזונים מסיסמאות קליטות, מבינים בקלות את ההיגיון ש"צריך מישהו שיעשה סדר". ברור לנו שצריך משרד בריאות ממשלתי ובתי חולים חייבים להיות ממשלתיים. ואם חדר המיון ב"סורוקה" הוא סיוט ארגוני ונפשי, אם רופאים מנוסים נעלמים מבתי החולים אחרי שעה 3 אחר הצהריים, או אם התור לנוירולוג מתארך ל-5 חודשים – אז המוח האנושי מייחס זאת ל"ניהול שגוי", ל"אנשים לא-מוכשרים" שיושבים שם למעלה, ל"שחיתות", ל"מחסור בתקציב".

מספרים על ראש עיריית מוסקבה שביקר בלונדון בשנות השבעים, כאשר המעצמה הקומוניסטית הרוסית הייתה ב"שיא כוחה". ראש העיר האורח ביקר בסופרמרקט עם מארחיו ונדהם משפע הלחמים על המדפים. הוא פנה אל ראש עיריית לונדון ושאל אם יוכל להיפגש עם המנהל שאחראי על ייצור והפצת הלחם בלונדון. לתדהמתו נאמר לו שאין תפקיד כזה. מצחיק? נביט במראה: השבוע, לראשונה בישראל יש ג'וב חדש – "הממונה על היבוא"...

הסיפור סביר מאד, גם אם האירוע לא בדיוק קרה כך. הוא אמיתי... מי שגדל במערכת עם תכנון מרכזי מתקשה להבין, במבט ראשון, איך דברים מתנהלים אחרת.

מעט מאד מערכות בחיים המודרניים זקוקים לתכנון וניהול מרכזי על ידי המדינה. הדוגמאות המובהקות הן: צבא, משטרה, משפט ואולי גם רוב תשתיות התחבורה. כאן אין לנו ברירה וצריך משרד ממשלתי עם מיניסטר בראשו. אבל אפילו עיסוקים ממשלתיים מובהקים אלה מתנהלים גרוע ונימנע מלהרחיב כאן.

מערכת הבריאות מורכבת מידי לניהול ותכנון מרכזי

מערכת הבריאות היא אחת ממערכות המשק המורכבות ביותר. היא "מוכרת" שירותים למיליוני צרכנים פרטיים. מיליוני לקוחות עם צרכים שונים ומגוונים. לכל אחד מהצרכנים העדפות משלו, יכולת כלכלית שונה, אופי וצרכים שונים. במערכת מועסקים מאות אלפי עובדים ברמות שונות, עשרות אלפי רופאים – נותני השרות. אלפי ספקים מזינים את המערכת בשירותים, מוצרים ובחומרי גלם. גם נותני השרות, הרופאים, אינם זהים – לא בניסיונם, לא בהתמחותם ולא בסדרי העדיפות הכלכליים – כל אחד הוא פרט בפני עצמו. עשרות רבות של תאגידים כמו קופות חולים, בתי חולים וחברות ביטוח מעורבים בתהליך. כל תאגיד הוא ישות מורכבת לפחות כמו מפעל תעשייתי רחב היקף. המערכת מבצעת עשרות אלפי "עסקאות" מידי יום – מגעים בהיקפים שונים עם צרכני המערכת.

מערכת הבריאות מורכבת מידי לניהול ותכנון מרכזי. ממשלות נכשלות בניהול מערכות פשוטות בהרבה. לכן, המשפט "רפואה ציבורית יעילה ואיכותית לכל" הוא אוטופיה, חלום בלתי אפשרי, סתירה. הוא בלתי אפשרי בדיוק כמו "תכנון וניהול מרכזי של אספקת מוצרי המזון במדינה". אם ננסה ליישם את המשפט השני – נקבל מדפים ריקים בחנויות, תורים ארוכים לחלב ושחיתות המונית – נקבל את מערכת הבריאות.

הציבור ומובילי הדעה (תקשורת, אקדמיה, ידוענים) הם בדרך כלל עדר שנוח לו לזרום עם מיתוסים מקובלים ולדקלם אותם, בייחוד בנושאי חברה וכלכלה. חילוקי דעות מהותיים מצטמצמים בדרך כלל לסוגיות מדיניות (ביקור יהודים בהר הבית...). במשך 20 השנים הראשונות של מדינת ישראל היה "ברור לכולם" שאסור לאפשר שידורי טלוויזיה בישראל. במשך כ-30 שנים אסור היה לאזרח ישראלי להחזיק במטבע חוץ, במשך כמעט 40 השנים הראשונות למדינה היה "ברור לכולם" ששרותי הטלפון צריכים להינתן בלעדית על ידי המדינה. השרות היה סיוט. כולם הסתגלו, "הסתדרו" – כמעט אף אחד לא ערער – תקשורת, אקדמיה, ידוענים.

"רפואה ציבורית" היא "עגל זהב" לו סוגדים כמעט כולם. איש אינו מערער על הנחת היסוד – להיפך, כל דובר או מתראיין ממהרים ליישר קו. גם המצדדים בגרסאות שוליות של שירותים פרטיים ממהרים להצהיר אמונים ל"עגל הזהב" – לאוטופיה.

האוטופיה כמובן מתפקדת גרוע, כמצופה (כאן). כמעט כל אחד מאיתנו יכול להוסיף סיפורים מסמרי שיער על עצמו, על קרוב או ידיד שנתקלו בעוולות המערכת. למרות זאת, חלק מהציבור מקבל שרות רפואי טוב למדי. מיהם "המאושרים"?

"מי יש לנו באיכילוב?"

התארחתי אצל ידידים בדירתם בצפון תל אביב כאשר התקבלה הידיעה שבתם הבכורה זקוקה לפרוצדורה רפואית לא ממש קריטית. השאלה הראשונה ששאל ידידי את אשתו, מיד לאחר קבלת הידיעה, הייתה: "מי יש לנו באיכילוב?".

הקבוצה הגדולה של הזוכים לשירותי בריאות טובים למדי, הם המשתייכים ל"קאסטה" של "רפואת הקשרים". קבוצה זו מונה כנראה מספר מאות אלפי אזרחים. יש בישראל כ- 25,000 רופאים, אלפי עובדים בכירים במערכת הבריאות, עשרות אלפי בכירים פחות, אלפי פוליטיקאים ביניהם – חברי כנסת, שרים, עסקני מפלגות, בכירי השלטון המקומי, בכירי הממסד הדתי, עסקני ספורט, מספר אלפי "בכירים" במגזר הציבורי, אלפי חברי ועדי עובדים חזקים יותר וחזקים פחות. אל החבורה צריך להוסיף גם את גמלאי אותם מוסדות.
 

המעגל הראשון של "רפואת הקשרים" מונה עשרות רבות של אלפים. כל אחד מהם פורש את חסותו, לעת צרה, על קרובים מדרגה ראשונה ושנייה, מכרים וחברים. לפעמים מספיק להכיר אחות ותיקה בבית חולים כדי "שהעניינים יסתדרו". לא יהיה מוגזם להעריך כי יש בישראל קבוצת עילית, משמעותית בהיקפה, שמונה מאות אלפי אזרחים שזוכה לשירות רפואי עדיף, ללא תשלום ועל חשבון הקופה הציבורית. אלה פניה של "רפואה ציבורית" ולא תיתכן מערכת ציבורית אחרת.  

את המענה הרפואי השני למערכת הכושלת נותן השר"פ ושרותי בריאות פרטיים אחרים. שתי קבוצות שירות אלה, "רפואת הקשרים" ו"הרפואה הפרטית" הם הדרך להתמודדות של הציבור עם מערכת "הרפואה הציבורית" כדי לזכות בשרות רפואי סביר.

המערכת הציבורית כה מורכבת ולא יעילה שלפעמים אפילו בכיר ששייך ל"רפואת הקשרים" נתקל בקיר – כי "הרופא היה עסוק" – ראו את מקרה מייסד חברת "טבע", אלי הורביץ ז"ל. התיאור מייצג נאמנה את "הרפואה הציבורית". יש כמובן גם דוגמאות הפוכות – לפעמים ללא קשרים או כסף מקבלים טיפול ויחס סביר – תצטרכו לסמוך על המזל. לעיתים, חסרי מזל, קשרים או כסף נדרשים ל"אגרוף על השולחן" כדבריה של דליה הורביץ, אלמנתו של אלי הורביץ ז"ל. לכותרות בעיתון לא זוכה "אגרוף על השולחן", אלא לצערנו – אגרוף לפניו של הרופא.              

גם במערכת הבריאות מוכח כי שירות ציבורי אינו שייך לציבור, אלא ל"גרעין שליטה" של עובדים בכירים ומעגל נלווה של בעלי "מניות סמויות" ולא רק במערכת הבריאות. כולם יודעים מי הבוס בחברת חשמל, בנמל אשדוד ובעירייה. לכן גב' כהן מחדרה תמיד תשכב במסדרון בית החולים הציבורי, וכך גם גב' אינגריד בבית החולים בשטוקהולם (תורגם משבדית באמצעות גוגל).

אין לנו ספק שכל המחוקקים, אנשי התקשורת והרפורמאטורים, איש איש ללא יוצא מהכלל, אלה ששוקדים על חקיקה והסתה נגד "הרפואה הפרטית" הם חלק בלתי נפרד ממערכת "רפואת הקשרים" וזוכים לטיפול מועדף בשעת מצוקה רפואית. כל אלה, בלי יוצא מהכלל, שואלים מיד כשצריך: "מי יש לנו באיכילוב".

בכירי "רפואת הקשרים" נלחמים נגד "הרפואה הפרטית". שתי מערכות שרות רפואי אלה מנצלות את התשתית של "הרפואה הציבורית" שנבנתה ומתוחזקת מכספי המיסים של כלל אזרחי ישראל – מיסים שמייקרים לכולם את המילקי והקוטג'. אך בכך נגמר הדומה.

"הרפואה הפרטית" היא יחסית המוסרית מביניהם. החולה בוחר מרצונו החופשי ברופא או במוסד הרפואי ומשלם מרצונו עבור השרות. ומנגד – הרופא או המוסד הרפואי מעניקים את השרות מרצונם החופשי ומקבלים תגמול נאות לדעתם. מקונה מרצון למוכר מרצון. המערכת מתפקדת באופן סביר, יחסית ל"רפואה הציבורית". את המערכת הזאת רוצים בכירי "רפואת הקשרים" לחסל.

על "רפואת הקשרים" הנרחבת אף אחד לא כותב או מדבר. לעיתונאי או ל"מומחה" שקוטלים ומבקרים נראה "נורמאלי" שהם אישית שואלים בעת צרה "מי יש לנו באיכילוב". גם "רפואת הקשרים" וגם "הרפואה הפרטית" המקובלת אצלנו הם עיוות מושחת של שרות. קל מאד להיות "רופא פרטי" על חשבון התשתית והקופה הציבורית. אבל שני ענפי רפואה מושחתים אלה הם תוצאה ולא סיבה. הם הפיתרון מחויב המציאות כאשר קיימת "רפואה ציבורית".

אילו הסופרמרקטים וחנויות הכול-בו היו ממשלתיים ("ציבוריים") היו נוצרים מחסור ותורים כמו ב"רפואה הציבורית". שוק שחור היה פוטר את הבעיה. פיתרון יקר ומושחת – אבל פיתרון שעובד.

"רפואה ציבורית" – החטא הקדמון

החטא הקדמון הוא עצם קיומה של "רפואה ציבורית", של בתי חולים בבעלות הממשלה, של וועדות שמגבילות שימוש בתרופות, של פגיעה בחופש הפרט של הרופאים למכור את שירותיהם במחיר שהצרכן מוכן לשלם, של פגיעה בחופש הפרט של הצרכן לבחור את ספק הבריאות והרופא שמתאימים לו, של העדר תחרות בין רופאים ויתר ספקי הרפואה, של המגבלה הממשלתית על פתיחת בתי ספר לרפואה, פיקוח על שכר הלימוד, רגולציה ואיסור על הקמת בתי חולים חדשים וקופות חולים חדשות, ואיסור על כל התארגנות פרטית אחרת למתן שירותי רפואה. רשימת המגבלות והרגולציה ארוכה מכדי שנצליח לפרט – הכול תלוי ומתוכנן על ידי הפוליטביורו הסובייטי בירושלים. גם התוצאה דומה.

גם הסוציאליסטים ה"חברתיים" שבינינו שסבורים שהמדינה צריכה לתמוך ב"עניים", צריכים להבין שהעיוות הראשוני נובע מעצם היומרה להפקיד בידי פקידי ממשלה ניהול של מערכת כה מורכבת שאינה יכולה להתנהל ללא פגיעה בחופש הפרט ובזכויות היסוד הטבעיות של האדם. רוצים לעזור ל"חלשים"? תנו להם כסף שיוכלו לבחור ולשלם במערכת רפואה פרטית לחלוטין.

מאז החלת חוק ביטוח הבריאות הקיים (1995), מוקמות וועדות ומוכרזות רפורמות במטרה "לתקן" מערכת שאינה ניתנת לתיקון. חוק ההסדרים החדש (2015) תופר עוד עשרות טלאים על מערכת אוטופית של "רפואה ציבורית". חוקים ותקנות שמבוססים על צמצום והגבלת חופש הפרט משני צידי המשוואה – רופאים וחולים: ייאסר על קופות החולים לתת החזר על בחירת מנתח פרטי, ייאסר על רופאים "ציבוריים" לטפל באופן פרטי בפציינטים. לעומת זאת, ה"רופאים הציבוריים" יוכלו כמובן להמשיך ולטפל ברשת המסועפת של "רפואת הקשרים" – אותה בלתי אפשרי לחסום באמצעות חוקים.

הרעיון לאסור על רופא במערכת הציבורית לטפל באופן "פרטי" בפציינט שלו נשמע לכאורה "צודק" – הסרה של עיוות. אבל הדרך הנכונה למניעת העיוות היא ביטול "הרפואה הציבורית".

עוד קרב אבוד נגד "הרפואה הפרטית"

חוק ההסדרים החדש וגם קודמיו מנסים להילחם ב"רפואה הפרטית" ולחזק "רפואה ציבורית שווה לכולם", את האוטופיה. "התיקונים" ייצרו עיוותים חדשים ודרכים חדשות לעקוף את מערכת האיסורים. אי אפשר לחסום אזרח מלשלם במיטב כספו תמורת סיכוי לטיפול רפואי אישי (ואולי טוב יותר). אי אפשר למנוע מרופא למכור את שירותיו תמורת מחיר שהצרכן מוכן לשלם.

ככל שמתרבים חוקי הכפייה עולה המחיר שמשלם האזרח כדי לעקוף אותם. ה"קומבינה" מפצה על חופש הפרט שנחסם. הציבור ימצא את הדרך ואת החורים. אם ייאסר על רופא לנתח בעצמו חולה שמגיע אליו לייעוץ במערכת הציבורית, הוא יפנה אותו לרופא קולֶגָה (עמית) שיעניק את "הייעוץ" והאבחנה הרפואית ו"ימליץ" על ניתוח אצל הרופא הראשון. שניהם יתחלקו בתשלום של הפציאנט הפרטי. הרופא המייעץ הפיקטיבי יתוגמל ב"שחור" על ידי עמיתו המנתח. "קומבינה" על קצה המזלג. רופאים שונאי קומבינות יוכלו, על פי החוק החדש, לנתח את החולה שלהם בעצמם רק לאחר שיחלפו 6 חודשים ממועד הייעוץ. כך יידחו כל התורים לטיפול פרטי ב-6 חודשים – הלחץ ל"קומבינות" יגבר.  

"קובינות" תמיד יקרות יותר ויעילות פחות משוק חופשי, ישיר ומוסרי בין אנשים חופשיים. ההוצאה לשירותי בריאות רק תתייקר (כדי לקבל אותה רמת שירות) – "שוק שחור" תמיד יקר יותר. כאשר שירותי "הבריאות חינם" מתייקרים, יישאר לנו פחות כסף פנוי להוצאות אחרות – כך נבלם גם השיפור ברמת החיים. כל החלטת ממשלה שמצמצמת את חופש הפרט מייקרת את המילקי והקוטג' באגורה נוספת. לצערנו, יש גשם של צעדים כאלה.
 
מוטי היינריך
   

עודכן לאחרונה ב שישי, 27 מאי 2016 17:34
תגובות  
0 #1 פשוט כואב איך כולם עיוורים למציאותאדיר 25/10/2015 2016-03-03 07:33
כל כך הרבה סבל נגרם בזכות מערכת הבריאות הציבורית, וגם איפה שנכנס השוק הפרטי ומנסה למצוא פתרון המדינה אוסרת זאת.
מתי כבר מישהו בכנסת יהיה אמיץ מספיק לומר את הדברים האלה.
ציטוט
0 #2 צבאלוי. 26/10/2015 2016-03-03 07:38
מקובל שגם במשטר קפיטליסטי "קיצוני" הצבא יסופק ע"י המדינה.

האמנם לנצח נצחים ?
לכאורה כן, כי ההגנה על הזכות הטבעית לחיים (וחרות ורכוש) היא תפקיד המדינה.

אבל, האם זה נובע מסיבה עקרונית, מוסרית ? לא. הסיבה היא פרקטית - חוסר יכולתו של הפרט להגן על עצמו בכוחות עצמו, בשל העלות הפנטסטית הנדרשת לכך. אפילו לביל גייטס אין ההון הנדרש להגן על מדינת ישראל מפני אויביה.

ואם בעתיד תתפתח טכנולוגיה יעילה, זולה וזמינה לכל, אשר באמצעותה כל פרט יוכל להגן על עצמו באופן מושלם (למשל מחולל אישי של שדה אנרגיה, שיעטוף את האדם ויחסום הרמטית כל ניסיון פגיעה בו).

המסקנה: גם הנחת המוצא שזהו תפקיד המדינה לספק הגנה - גם אותה יש לבחון מעת לעת, בהתאם להתפתחות הטכנולוגיה.
ציטוט
0 #3 סדרת כתבות קודמת על הבריאותיעקב . 26/10/2015 2016-03-03 07:39
http://kav.org.il/100994/search?cx=012190108777985668890%3Agmysmvh3ocq&cof=FORID%3A10&ie=UTF-8&q=%D7%92%D7%A8%D7%9E%D7%9F
ציטוט
הוסף תגובה