חמישי, 05 נובמבר 2015 16:51

שורשיה הקומוניסטים של "הרפואה הציבורית" בישראל

הרפואה בכל העולם הייתה בעבר "פרטית" ורק בשלב מאוחר "הולאמה". בארץ ישראל הרפואה "נולדה" ציבורית ורובה היה בבעלות מפלגות השמאל. תמיד הייתה "רפואת קשרים", הזנחת חולים אחרים, גירעון, ושרות טוב למשלמים.

בכל "המדינות המתוקנות" קיימת כיום רפואה ציבורית. בכל המדינות, הרפואה הייתה בעבר הרחוק שרות פרטי שניתן על ידי הרופא למטופל תמורת תשלום ישיר, כמו שירותיו של הנגר ואופה הלחם. גם בתי החולים היו בבעלות פרטית או בבעלות עמותות צדקה כמו כנסיות. הממשלות והמלך לרוב לא היו מעורבים בעסקי רפואה לעם. בערך במחצית המאה ה-20 התבססה רפואה ציבורית-ממשלתית (גרמניה הייתה חלוצה בהקמת רפואה ציבורית – כבר בסוף המאה ה-19 הונהג ביטוח בריאות חובה).

השלטון הטורקי והמנדט הבריטי לא סיפקו שירותי רפואה. סדר התפתחות הרפואה בארץ ישראל היה הפוך מאשר במדינות העולם – שם קדמה רפואה פרטית ומאוחר יותר – הולאמה. הרפואה בישראל "נולדה" כציבורית והוקמה בשלב מאד מוקדם בהתהוות היישוב היהודי בארץ ישראל שלפני קום המדינה.

לא רק "הסדר" היה שונה, אלא גם המבנה היה ייחודי: בריאות בחסות המפלגות הפוליטיות שייצגו זרמים אידיאולוגים ביישוב היהודי. הרפואה הפרטית לפני קום המדינה הייתה מצומצמת והתבססה בעיקר על רופאים מגרמניה ומרכז אירופה שעלו לארץ בשנות ה-20 וה-30. הוקמו מרפאות פרטיות שנקראו "בתי חולים" ואלה מנו מיטות ספורות בלבד.

האידיאל הבולשביקי

מאז תחילת שנות ה-30 שלטו בהסתדרות הציונית מפלגות השמאל הארץ-ישראלי (מפא"י, מפ"ם, אחדות העבודה, גלגוליהם הקודמים של המפלגות ותנועות הנוער של זרם הפועלים). אלה ראו לנגד עיניהם את המודל המהפכני של רוסיה הקומוניסטית כאידיאל אליו יש לשאוף – עליונות "המעמד" (מעמד הפועלים) על פני זכויות הפרט. ברוח זאת הוקמה "הסתדרות העובדים העבריים בארץ ישראל". ההסתדרות הוקמה לא כאיגוד עובדים "אנטי קפיטליסטי", אלא כארגון שמספק ל"עובדים" את צרכיהם היום-יומיים: עבודה במפעלי ההסתדרות, קניות ב"משביר המרכזי", ייצור ושיווק של תוצרת חקלאית באמצעות "תנובה", שירותי ביטוח באמצעות חברת "הסנה" ההסתדרותית, שירותי בנקאות באמצעות "בנק הפועלים", לימודים בבתי ספר "ברוח תנועת העבודה", פעילות פנאי וספורט במסגרת "הפועל", וכך גם שרותי בריאות במסגרת "קופת חולים" של ההסתדרות.

מודל ייחודי שלא היה קיים בשום מדינה מערבית. וכך הוגדרה מטרת המוסדות השיתופיים (בוועידה השנייה של ההסתדרות): "לאחד על יסודות שיתופיים את הפועלים העבריים בארץ ישראל בכל מקצועות העבודה, בין גופנית ובין רוחנית, למען קדם את ענייניהם".

השאיפה חרגה משליטה ריכוזית בחיי הפרט – אבן יסוד באידיאולוגיה המרכסיסטית. בהעדר אפשרות ליישום כוחני של המהפכה כמו ברוסיה, התגבש אצלנו "מודל" בגרסה ייחודית: יצירת תלות מלאה של רוב הציבור במפלגה ובדרך זו תובטח "ההגמוניה הפועלית" ביישוב היהודי, השלטון. המערכת יצרה כמובן אלפי ג'ובים למקורבי המפלגה – תמריץ שהעצים את התרחבות ה"סוציאליזם".

המימון הגיע מ"מיסי חבר" – אך לא רק. השליטה של השמאל בהסתדרות הציונית ובסוכנות היהודית מאז שנות ה-30, אפשרה גם שליטה במערך התרומות המסועף שהיה כפוף לארגונים אלה. גם בכך שונה ה"מודל" הסוציאליסטי שלנו מהעולמי: סוציאליזם במימון הקפיטליסטים היהודים בעולם. נדבנים יהודים בגולה התבקשו לתרום ל"ביצורו של היישוב היהודי בארץ ישראל".

הכסף שימש אמנם בעיקרו את "היישוב היהודי", אבל באמצעות מפלגות השמאל ומפעליהן: הקמת מיזמים כלכליים בבעלותן, הקמת קיבוצים בשליטתם (החל מאותה תקופה לא קמו יותר מושבות חדשות ואפילו לא כפר יהודי אחד). אחד מהנימוקים המרכזיים לגיוס תרומות היה "ביצור כוח המגן של היישוב", למרות זאת הגענו למלחמת השחרור עם כמות נשק ותחמושת דלה. חלק ניכר מכספי התרומות זרם ל"ביצור המפלגה והג'ובים". את "החשבון ההיסטורי" עם השמאל הציוני צריך להשאיר להזדמנות אחרת...      

מאז קום המדינה ועד ממש לא-מזמן (1995 – השנה בה התקבל חוק ביטוח בריאות ממלכתי) היה חלקה הגדול של מערכת הבריאות הצינור העיקרי למימון מפא"י (מפלגת פועלי ארץ ישראל – מפלגת העבודה על גלגוליה השונים). עד שנות השמונים היו למעלה מ-80% מאזרחי ישראל חברי קופת חולים כללית. תיקון: אי אפשר היה להיות חבר ב"כללית". צריך היה להיות "חבר הסתדרות", לקבל "פנקס אדום", לשלם מס להסתדרות ובמסגרת זו לזכות גם בשירותי קופת חולים. כך הייתה מערכת הבריאות של מדינת ישראל אמצעי המימון העיקרי של ההסתדרות, של תנועות השמאל. רוב בתי החולים בישראל היו בבעלות ההסתדרות – בתי חולים שהוקמו בעיקר בהשקעה של כלל משלמי המיסים, שרתו ארגונית ופיננסית את ההסתדרות ולמעשה את מנגנון המפלגה השלטת שהייתה "בעלת הבית" בהסתדרות.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1995) ביטל את הקשר בין המפלגות לבין שירותי הבריאות. מפתיע לכאורה מדוע ההסתדרות לא "עלתה על בריקדות" כאשר ניתקו ממנה את קופת חולים כללית... כנראה שגם ההסתדרות כרעה תחת נטל הניהול הריכוזי של מערכת בריאות בהיקף ארצי.

לריכוזיות ולמונופול הממשלתי על מערכת הבריאות יש שורשים היסטוריים אידיאולוגיים. במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, העבירה המדינה למעשה לידיה את המונופול על מערכת הבריאות שהיה לפני כן בעיקר בידי מפא"י ההיסטורית ונציגיה בהסתדרות.

קופות החולים המפלגתיות שלפני קום המדינה סיפקו שירותי בריאות ברמה סבירה, מעבר למקובל במזרח התיכון של אז. למערך הבריאות המפלגתית, שהוקם הרבה לפני קום המדינה, הייתה מטרה נוספת: לקשור את ציבור העובדים בבריאותו אל מפלגת העבודה של אז.

האידיאולוגיה, כאמור,  יושמה גם בתחומי חיים אחרים. הרעיון, לקשור את העובדים בתלות מוחלטת בכל תחומי החיים למפלגה, הצליח מעל למשוער: הזרם הפועלי-סוציאליסטי החזיק בשלטון באופן רצוף מאז 1933 ועד 1977 – שלטון רצוף ומלא בהסתדרות הציונית ובמדינת ישראל.  

בראשית נבראה הרפואה הציבורית

פרופ' שפרה שוורץ מאוניברסיטת בן גוריון תיארה את ראשיתה של הרפואה הציבורית בארץ ישראל. מרבית הציטוטים בהמשך מבוססים על מאמר זה. במאה ה-19 מנה היישוב היהודי בארץ ישראל כ-25,000 תושבים בלבד. שרותי הבריאות התבססו על מרפאות, בתי מרקחת ובתי חולים קטנים שמנו פחות מ-20 מיטות כל אחד.

בתום מלחמת העולם הראשונה מנה היישוב היהודי כ- 54,000 תושבים, בערך כמספר תושבי קריית-גת או גבעתיים כיום (2015). בארץ היו כ-34 רופאים יהודים ומספר עשרות רופאים נוצרים. מצבו הבריאותי של היישוב היהודי היה גרוע לאחר שנים של מגפות ורעב.

לעזרת היישוב היהודי הגיע צוות גדול מטעם ציוני ארצות הברית שמנה 44 רופאים, רוקחים, רופאי שיניים ואנשי מנהל. הצוות הגיע עם מכשור רפואי מודרני ועם תקציב שמומן בתרומות פרטיות וגם מימון של ארגון הג'וינט (יהודי ארצות הברית). בראש המשלחת של "היחידה הציונית האמריקאית" עמד דר' רובינוב. "היחידה הציונית" פתחה מחדש בתי חולים, ואפילו הקימה בירושלים בית ספר לאחיות. הונהגה תכנית לימודים ברמה גבוהה בהתאם לתכניות שהיו מקובלות בארצות הברית באותה עת.

דר' רובינוב, כמו רבים ממנהיגי יהדות ארצות הברית, היה אידיאליסט סוציאליסטי ברוח הסוציאליזם שהתקבל אז כ"עולם המחר" ושאב את כוחו מהצלחת המהפכה הקומוניסטית ברוסיה. רובינוב דגל בשרותי רפואה סוציאליסטיים ריכוזיים, אסר על רופאיו לעסוק בפרקטיקה פרטית ואסר על חולים לבחור את הרופא. מסתבר שרובינוב נלחם כבר בארצות הברית להנהגת חוק ביטוח בריאות חובה פדראלי על פי המודל הגרמני. משנכשל בארצות הברית, קיווה להצליח בארץ ישראל.

"רפואה שוויונית לכל" לא הצליחה כבר אז. בקהילה היהודית הזעירה בארץ ישראל, בגודל של גבעתיים של היום, עם מספר עשרות מועטות של רופאים – כבר הועלו האשמות (בשנת 1920) שמוכרות לנו היום: פרוטקציה, העדפת מקורבים, הזנחת חולים ללא קשרים, ושרות טוב יותר למי ששילם לרופא... מדהים.

הרפואה המפלגתית

במקביל, הקימו מפלגות הפועלים ("אחדות העבודה", "הפועל הצעיר") קופות חולים משלהן. בלהט האידיאולוגיה הסוציאליסטית החליטו קופות החולים המפלגתיות שלא להיעזר בתרומות מנדבנים קפיטליסטים, אלא להתבסס על דמי-חבר בלבד. אבל מרכסיזם לחוד ומציאות לחוד: תוך זמן קצר הם נאלצו לממן עצמן (כ-80 אחוז) מסיוע חוץ. גם האידיאולוגיה הותאמה למציאות: "...קושי ההתאקלמות [בארץ ישראל] הגורם למחלות תכופות – אינם נותנים לנו לצערנו לסדר את העזרה המדיצינית על יסוד העזרה העצמית בלבד ואנו מוכרחים להשתמש גם בעזרת הלאום כולו..." כך נכתב בביטאון "אחדות העבודה".

מסתבר שהעיקרון לא השתנה בהרבה במהלך 100 השנים של "רפואה הציבורית": קופות החולים של מפלגות הפועלים דרשו מדר' רובינוב תמיכה כספית – "מגיע להם". לקופות חולים אלה היו מספר אלפים בודדים של חברים, מספר קטן ביחס להיקף היישוב היהודי של אז, אבל כוחן הפוליטי היה רב יחסית. רובינוב ידע ש"מנהיגי הפועלים" משתמשים בכספי קופת החולים לא רק לצרכים רפואיים ולכן דרש, כתנאי לתמיכתו, דוחות כספיים מסודרים מידי חודש. בעיתון של "אחדות העבודה" נכתב: "...ד״ר רובינוב משתמש בתואנה שאנשי קופת חולים מבזבזים כסף כדי לדרוש מהם דרישות שאינן מתקבלות על הדעת, בשעה שכל כוונתו לקצץ בתקציב שהעבירה היחידה [האמריקאית] לקופת חולים...". הפועלים דרשו כסף "ללא תנאים מוקדמים".

הפועלים ניצחו בעימות וקופות החולים המפלגתיות התאחדו ל"קופת חולים כללית של העובדים העבריים בארץ ישראל" במסגרת ההסתדרות (1921). בשנת 1935 אוחדו מיסי החבר להסתדרות ולקופת חולים למס אחד שנקרא "מס אחיד", הֶסדר שהחזיק מעמד עד 1995. כל מי שנזקק לשירותים רפואיים נאלץ להצטרף להסתדרות וכך גם לממן את פעילותה.

"הכי בריא" – מה שטוב למפלגה

באתר של תנועת העבודה הישראלית ניתן ללמוד שקופת חולים כללית סבלה מקשיי מימון וגירעונות מיום הקמתה. בשנת 1925 יזמה הקופה פניה לשלטונות הבריטיים ל"הסדרת" שירותי הבריאות באמצעות סיוע כספי קבוע משלטונות המנדט וחוק שיחייב את המעסיקים להשתתף במימון שירותי הבריאות לעובדים. היוזמות נדחו על ידי הבריטים – באף אחת ממושבות בריטניה לא התערב הוד מלכותו בשירותי רווחה לילידים.


1581 1
 
דוד בן גוריון שעמד בראש ההסתדרות התנגד ליוזמה זו. בן גוריון, בחושיו הפוליטיים "הבריאים", חשש שמימון בריטי לשרותי בריאות יפגע בעוצמתה של ההסתדרות ובשליטתה בעובדים. מימון חיצוני היה פוגע במקורות הכספיים של ההסתדרות ומפלגות הפועלים – קופת חולים הייתה כלי המימון העיקרי של ההסתדרות. בן גוריון אמר: "קופת חולים היא המוסד האחד הנותן כוח שהוא להסתדרות".

מיד לאחר קום המדינה הייתה יוזמה להנהגת "ביטוח בריאות ממלכתי" באחריות הרשויות המקומיות במקביל לקופות החולים המפלגתיות. בראש המתנגדים עמד אהרון בקר מבכירי ההסתדרות ומפא"י שראה את הסכנה להסתדרות "מאחר ולא ודאי שמדינת ישראל תהיה מדינה סוציאליסטית" ולכן אסור לפגוע בכוחה של ההסתדרות שמייצגת את מעמד הפועלים. אהרון בקר חשש שמדינת ההסתדרות תאבד מכוחה לטובת המדינה היהודית שזה עתה קמה, לכן חייבים להבטיח מקור מימון עצמאי להסתדרות – פרת המזומנים הייתה קופת חולים כללית.

דוד בן גוריון מנהיג מפא"י, בכובעו החדש כראש ממשלה, חשש מעוצמתה הפוליטית של ההסתדרות שהייתה למעשה "מדינה בתוך המדינה". כחסיד הגברת כוחה של המדינה ("ממלכתיות"), תמך בן גוריון בהעברת המוסדות החברתיים של ההסתדרות לידי המדינה, כולל קופת חולים. בן גוריון לא התעקש על עמדתו זו, כי קופת חולים במסגרת ההסתדרות, סייעה פוליטית למפא"י אפילו במו"מ קואליציוני עם המפלגות הדתיות: אפשר היה להציע לחברי המפלגות הדתיות שירותי בריאות מוזלים בקופת חולים. כך יכלו המפלגות הדתיות לגבות "מס חבר" למפלגתם, ומי ששילם מס חבר למפלגה הדתית היה זכאי להנחה בקופת חולים של ההסתדרות...  

הויכוח מאז קום המדינה התנהל האם וכיצד "להלאים" את שירותי הרפואה. בניגוד לארצות אחרות, הכוונה לא הייתה ל"הלאמה" של הרפואה הפרטית שהייתה זניחה בהיקפה, אלא ל"הלאמה" של קופות החולים המפלגתיות: "כללית" בשליטת ההסתדרות ומפא"י, "מאוחדת" בשליטת הציונים הכללים, לאומית של התנועה הרוויזיוניסטית ובית"ר – בשליטת "חרות" (בראשותו של מנחם בגין). "מכבי" הייתה קופת חולים קטנה בשליטת "הזרם הליברלי" ביישוב היהודי והוקמה רק בשנת 1941.

ההסתדרות שהייתה בשיא כוחה, עם לובי חזק בממשלה, תמכה בדרך כלל ב"רפורמה" ובתנאי שכוחה לא ייפגע "כמוסד המוכר ע"י הממשלה להגשים את הביטוח [הרפואי] למקרה של מחלה בקרב הפועלים". אופייה של מערכת הבריאות בישראל הוכרע תמיד לפי "טובת המפלגה" – האם החלטה מוצעת מחזקת או מחלישה את המפלגה.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי שהונהג ב-1995 אכן פגע קשות בהסתדרות – 18 שנים לאחר עליית הליכוד לשלטון ב"מהפך" 1977. מספר חברי ההסתדרות ירד מבערך 4 מיליון חברי הסתדרות לכחצי מיליון. באותה שנה מנתה מדינת ישראל כ- 5.6 מיליון תושבים מהם כ-4.5 מיליון יהודים. כמעט כל היהודים היו חברי הסתדרות...

תמיד הייתה "מצוקת אשפוז", תמיד קופות החולים היו ב"גירעון", תמיד הייתה "רפואת קשרים" מפותחת ו"רפואה שחורה", תמיד הוקמו "וועדות ממלכתיות לבחינת מערכת הבריאות", תמיד ממשלות נפלו והבחירות הוקדמו והתכניות נדחו. אלה פניה של "רפואה ציבורית" ולא ייתכן אחרת.

מוטי היינריך

 

עודכן לאחרונה ב שבת, 23 ינואר 2016 16:27
תגובות  
0 #1 מאמר חשוב אבליוסי ברנע 05/11/15 2016-03-04 04:41
א.כמאמר היסטורי הוא ממצה ומקיף, הגם שבנושא ההסתדרות נשכחה " תנועת העובדים".
ב. מתבקש מאמר המשך כיצד תתפקד הרפואה הפרטית תוך הסבר מדוע היא תהיה טובה יותר ולכלל האזרחים.
ציטוט
0 #2 כיצד מתפקדת מערכת אספקת המזון?יעקב 05/11/2015 2016-03-04 04:42
"כיצד תתפקד הרפואה הפרטית" - שאלה המעידה על דעה קדומה.

כיצד מתפקדת מערכת אספקת המזון?
מערכת אספקת שירותי רפואה תתפקד בדיוק כמו כול מערכת אחרת המספקת כול שרות אחר לאנשים הזקוקים לשרות ומשלמים עבורו.

ההנחה שאם הממשלה לא "תארגן" את אספקת שירותי הבריאות לא תהיה אספקה של שרותי בריאות נובעת מדעות קדומות.

כול שרות שיש לו ביקוש (שאנשים מוכנים לשלם עבורו) מוצא תמיד אנשים אחרים שיתפרנסו מאספקת השרות - וספקו אותו.
ציטוט
0 #3 מיתוס השיוויוניות (בטיפול רפואי)יעקב 05/11/2015 2016-03-04 04:43
המיתוס של השיוויוניות הוא חזק במיוחד בתחום הרפואה. האידיאולוגיה מכריזה: רוצים שכולם יקבלו טיפול שווה.

אין דבר כזה, לא קיים ולא יכול להיות קיים. תחת רפואה ציבורית - בעלי "קשרים" (בדרך כלל זה קשור בפוליטיקה) מקבלים טיפול יותר טוב (לא שיוויוני).

המצב הטבעי, הנורמלי והתקין הוא שהעשירים מקבלים יותר טוב - כול דבר יותר טוב: אוכל יותר טוב, בגדים יותר טובים, בתים יותר יפים, והגברים העשירים מקבלים נשים יותר יפות. אלה חוקי הטבע, וצריך לא רק להשלים עם כך אלא לברך על כך. היות וה"יותר טוב" שהעשיר מקבל הוא תמריץ בשביל אנשים להתעשר, כלומר לעבוד יותר קשה. זה טוב.

גם בתחום הרפואה המסחרית - העשירים יקבלו טיפול יותר טוב מהעניים. אין אפשרות אחרת.

המערכת הציבורית שואפת שכולם יקבלו טיפול רע באותה מידה (רע אך שיוויוני). גם זה לא אפשרי. העשירים והמקושרים יקבלו טיפול יותר טוב גם במערכת ציבורית.

שיוויוניות זו אוטופיה, ולאו דווקא טובה.
ציטוט
0 #4 תגובה לעומר ויעקביואל 05/11/2015 2016-03-04 04:44
לעומר
למה אתה דורש גם "טובה יותר" וגם "לכלל האזרחים"? למה טובת הכלל היא בכלל פקטור? אתה פשוט מקבל את זה באקסיומה ללא עוררין!
רפואה פרטית תהיה 'רעה' עבור אלה שאין להם יכולת או רצון לשלם עבור שירותי הרפואה שהם צורכים. כמובן שאין שום הצדקה כלכלית לספק שירותים ללא תשלום. אזי השאלה שלך בעצם מתרגמת ל:"מתבקש מאמר המשך כיצד תתפקד הרפואה הפרטית כאשר מטרתה להפסיד כסף?"

ליעקב
הטיעון של השוואה לשוק המזון הוא טיעון שגוי. לא בגלל שיש הבדל בינהם - שינהם צריכים להיות חופשיים ממשלה. פשוט הסוציאליסט מנגד יזכיר לך שכל ממשלות המערב מתערבות בשוק המזון, הם בדר"כ יתחילו משפט כמו "אפילו באמריקה הסופר-קפיטלסטית כבר הבינו..." ולפחות לגבי הפרטים הם צודקים- ארה"ב מממנת תלושי מזון לעניים ומסבסדת חקלאות מקומית, ממסה משקאות מוגזים+שומן רווי וכו' וכו'...
ציטוט
0 #5 השוואה למזון - כן נכונהיעקב 06/11/2015 2016-03-04 04:45
המזון הוא מוצר חיוני לאנשים לא פחות מרפואה, אולי יותר.

אספקת המזון נעשית על ידי השוק החופשי - בעיקרה ולא על ידי הממשלה. נכון - יש התעברות ממשלתית בחקלאות, כמו בבניה, בתעשיית הפלדה או בתעשיית הרכב. הממשלה מתערבת (ללא צורך - לדעתי) בכול דבר. אבל - בגדול - המזון מיוצר ומשווק על ידי גורמים פרטיים ולא על ידי הממשלה. ואין מחסור במזון.

השאלה של תלושי מזון - או סיוע ממשלתי לנזקקים היא שאלה אחרת - שאלה הנוגעת לסיוע לעניים. זה לא קשור לתהליכי הייצור והשיווק של המזון.

גם בתחום הרפואה אפשרי שיהיה סיוע (של הממשלה או ארגוני צדקה) לעניים ברכישת שרותי רפואה בשוק החופשי. אני לא נכנס לשאלת הסיוע לעניים, רק לשאלה איך צריכים להתנהל שרותי הרפואה - על ידי הממשלה או על ידי השוק החופשי.
ציטוט
הוסף תגובה