שני, 11 פברואר 2013 15:50

למי שייכת מערכת הבריאות הציבורית בישראל?

אין במציאות מערכת "רפואה ציבורית". המערכת למעשה מופרטת ובאופן הגרוע האפשרי: בטיפול האיכותי זוכים חינם בעלי הקשרים, אחרים מטופלים ב"רפואה השחורה" היקרה, בשר"פ ובקליניקות הפרטיות. כל היתר סובלים בתור.

שאלה מוזרה, הרי ברור שמערכת הבריאות בישראל מולאמת, נמצאת בבעלות ציבורית כמעט מלאה, מתוקצבת, מתוכננת, מנוהלת ומפוקחת על ידי המדינה. והכול ברוח "חזון המשרד" המצוטט באתר האינטרנט של משרד הבריאות:
 
"מימוש הזכות הבסיסית לבריאות ולקידום בריאות של כלל אוכלוסיית ישראל, באמצעות מערכת בריאות השואפת לאיכות ושוויוניות מרביים, תוך כיבוד ערכי כבוד האדם והחברה."
 
אחד העם

לפני למעלה משנה הוזעקתי לשבט הצופים בתל אביב כי בתי נפלה תוך כדי פעילות יצירתית, ו"עיקמה את היד". בהגיעי לשבט הסתבר שהילדה מתפתלת מכאבים וכי עצמות מרפק ידה השמאלית בלטו לכיוונים לא שגרתיים. מיהרנו לחדר המיון ב"איכילוב", פתחנו תיק וחיכינו שרופא ייגש אלינו. חדר המיון כנראה תמיד "עמוס". אחיות ורופאים מתרוצצים מחולה לחולה ותמיד יש חולה שדחוף לטפל בו יותר מאשר בנערה שמתפתלת בכאבים. לאחר שעת המתנה קלה התחלנו לנדנד, זה כנראה עזר – הדוקטור הגיע, ונשלחנו ל"צילום" – שוב המתנה בתור שנמשכה הרבה למעלה ממחצית השעה. לאחר מכן חולפת שעה נוספת בהמתנה לפענוח הצילום. לבסוף, דידינו חזרה לאולם המיון, ממתינים לרופא... ובין לבין מגיע אל ה"מיון" גל חדש של חולים "יותר דחופים"...
 
השעות התארכו אל תוך הלילה כאשר הגיע תורנו לטיפול עצמו... לא לטיפול, אלא להמתנה נוספת לטיפול כי מעת לעת הרופאים נקראים גם אל המחלקות. בינתיים כבר יבשה סאת הדמעות, שעות חלפו, והנערה הגיעה אל ידיהם הבלתי אמונות של שני רופאים, מתמחים צעירים, שפעלו נמרצות להחזרת המרפק למבנה נורמאלי. לאחר זריקת טשטוש קובעה היד בגבס. לאחר כחמש-שש שעות, באשמורת השלישית, שוחררנו מבית החולים. בשעות שלאחר מכן, עם התפוגגות השפעת הזריקה המטשטשת – חזרו כאבי תופת מוגברים. הבחנו שהיד החלה לשנות את צבעה באיטיות לכחול מזעזע – וכך חזרנו, מעט לפני הזריחה, אל המיון. כדי שלא להאריך בסיפור... הוחלט באורטופדיה לפרק את הגבס... לעשות משהו שאני כבר לא זוכר, ולגבס מחדש. המלאכה בוצעה על ידי סטאז'ר נמרץ אחר, שהרי בשעות הקטנות אין בנמצא רופא ותיק. כלומר יש, אבל הוא בכוננות במיטתו בבית, מקבל שכר מלא עבור שינה בכוננות – ואין סטאז'ר שיעז להפריע את תנומתו, אלא במקרה של התקפת טילים מאיראן.
 
שבנו הביתה. ושוב, הנערה מתקשה להירדם בגלל כאבים חוזרים. שוב הוסר הגבס והותקן מחדש. עמוק בתוך שעות הצהריים שלחתי שוב את הילדה לאיכילוב והפעם בליווי אשתי היקרה שמצטיינת, בין היתר, באסרטיביות קולנית חיובית – הערכתי נכון שתכונה זו עשויה להועיל בשלב זה של ההתמודדות בסדרת הטיפולים החוזרים במערכת הבריאות הציבורית המפוארת. שוב אקצר, הילדה הגיעה לידיו של רופא ותיק שמייד הבין את ה"טעות". הכול בא על מקומו בשלום; הנערה משרתת היום בתותחנים ומסוגלת בקלות להניף נגמ"ש ביד שמאל.
 
כמה מידידי הטובים ביותר, וגם בני משפחה – רופאים. למרות זאת, הגעתי לאיכילוב כאחד האדם... אזרח אלמוני חסר אונים ללא קשרים וללא הפניה ממישהו "בכיר" או "מוכר" – טעות חמורה. כדי לזכות בשירות נאות ב"מערכת הבריאות הציבורית המפוארת" צריך לסמוך על המזל, או לנהוג אחרת:

דרך המלך

קרוב משפחתי, רופא במקצועו, שמועסק באחת מקופות החולים, הוזעק לפני מספר ימים על ידי בנו. הנכד, תינוק רך בין מספר חודשים נפגע בראשו כתוצאה ממהלך לא זהיר של מטפלת. התינוק הובהל לבית חולים ב"פריפריה" והרופא איבחן שנדרש ניתוח פשוט בעצמות הגולגולת. לאב ולסב נאמר שהניתוח, שאינו דחוף, יכול להתבצע באותו בית חולים בפריפריה.
 
מאחר והסבא רופא (לא "בכיר" ולא מפורסם), הוא החל מיד בתחקיר טלפוני כדי לברר היכן עדיף לנתח את התינוק. רופא מכַּר, שעובד באותו בית חולים, אמר לו "בארבע עיניים" – "שלא תעיז להשאיר את הילד אצלנו" – העבר אותו מיד לבית חולים גדול כמו בית החולים "המרכזי" או בית החולים "המחוזי" (השמות האמיתיים שמורים במערכת...).
 
הסבא הרופא, נזכר לאחר מספר שיחות טלפון משקמות זיכרון, כי למד בעבר יחד עם פרופ' לוי, אותו גם פגש לפני מספר חודשים באירוע חברתי (שמו האמיתי, כמו יתר השמות, שמור במערכת...). תוך מספר דקות הושג הנייד של פרופ' לוי שמנהל מחלקה בבית החולים המרכזי. לא בטוח שפרופ' לוי, שהיה בצדו השני של הקו, הכיר או זכר את הדר' סבא, אבל שמע ממנו שהוא חבר של דר' לויאנו ושל... ושל... לוי אמר שהוא נמצא כעת בקפריסין, אבל מיד יברר מי כירורג הילדים שנמצא במחלקה וכי תכף יחזור אל הסבא. פרופ' לוי אכן חזר וצלצל תוך מספר דקות והמליץ על ידידו פרופ' כהן, שאמנם אינו נמצא כרגע בבית החולים, אבל מטפל בפציינטים בקליניקה הפרטית שבסמוך לבית החולים.
 
בשעת ערב מוקדמת נוצר הקשר עם פרופ' כהן, מנתח ילדים מומחה. כהן הזמין אותם מיד למחלקה בבית החולים המרכזי. להזכירכם, כל אותה עת שוהה המשפחה עם התינוק בבית החולים הפריפריאלי...  שצריך להשתחרר ממנו רשמית. לבקשת המשפחה התקשר האחראי בפריפריה למיון ילדים בבית החולים המרכזי, אך נאמר לו  כי המיון במרכזי מלא עד אפס מקום ואי אפשר לקלוט באותו ערב ילדים נוספים. הסבא התעקש והרופא בפריפריה התקשר ישירות אל פרופ' כהן שהרעים עליו בקולו הסמכותי.
 
אמבולנס העביר מיד את הפעוט אל בית החולים המרכזי. פרופ' כהן הגיע ממרומי הקליניקה הפרטית, בשעה מאד לא שגרתית, אל חדר המיון המפוצץ מעומס, וכך הועבר התינוק אל חדר הניתוח "העמוס" – ישירות אל ראש התור. מישהו אחר נדחף אל סוף התור. הניתוחון עבר בהצלחה והפרופסור המסור שב בשעה מאוחרת בלילה לביתו. למרות הפצרות, הוא סרב לקבל תשלום עבור השירות המהיר והאישי.     
 
שני הסיפורים אמיתיים. יש עשרות אלפי "סיפורים" כאלה.
 
השירות הציבורי
 
שירות רפואי, ובוודאי שירות רפואי מעולה – הוא "מוצר במחסור". כלומר, מוצר שלא ניתן לספקו לכולם ללא הגבלה. הפיתוחים הרפואיים העדכניים ביותר תמיד יקרים, תנאי אשפוז מרווחים – יקרים ומספר הרופאים המומחים והמנוסים תמיד מוגבל. לעומת זאת, הביקוש ל"בריאות" אינסופי כי כל בן אנוש נשחק ונפגע במהלך חייו וגם עת יגיע לערוב ימיו – תמיד ירצה להאריך ימים, וגם להימנע מסבל. התייחסנו לכך בכתבה הקודמת. ואם אין מספיק לכולם, אז נדרשת מערכת שתקבע כיצד ולמי יוקצו השירותים והמוצרים המוגבלים.
 
בעיית המחסור מתעצמת כאשר המוצר מיוצר, או השירות מסופק, על ידי המדינה – היצע השירותים פשוט נמוך יותר מאשר במערכת תחרותית. די אם נזכיר שלוש סיבות עיקריות: מימון ציבורי לעולם יוקצה לפי החלטות פוליטיות – וסדרי עדיפויות אלה משקפים מאזןכוחות ואינטרסים של קבוצות לחץ בהן תלויים הפוליטיקאים. לסדרי עדיפויות אלה יש קשר רופף להעדפות הציבור. מערכת ממשלתית היא בדרך כלל גם מונופוליסטית ואוסרת על יזמים להתחרות בה. בהעדר תחרות ומחירי שוק, השירות הממשלתי תמיד יהיה נחות מאשר במערכת פרטית בשוק תחרותי. והסיבה השלישית – נובעת מתפוקה נמוכה יותר של מערכת ציבורית, בה העובדים לרוב לא מוכרחים לעבוד קשה כדי להבטיח את שכרם ואת מקום עבודתם. יש כמובן גורמים נוספים אשר גם יחד מגדילים את המחסור בשירות או במוצר רק בגלל שהוא מסופק כ"שירות ציבורי" ומנוהל על ידי המדינה.
 
 אז איך מגשרים על הפער בין הביקוש האינסופי לשירותי רפואה לבין ההיצע המוגבל של השירותים הרפואיים? איך מקצים את השירותים המוגבלים במערכת של רפואה ציבורית בין כל כך הרבה דורשים?
 
יש שתי דרכים גלויות להקצאת השירות הרפואי המוגבל במערכת ציבורית: האחת – תורים ארוכים לטיפול (האנגלים מתבדחים שהבעיה הרפואית נפתרת בתור – החולה מת), השנייה – קיצוב, הקצבה מוגבלת של השירות באמצעות "סל תרופות" ו"סל טיפולים". במילים אחרות, השלטון מחליט (לפי שתדלנות ולחצים) אילו תרופות וטיפולים יכללו ב"סל". כל היתר יהיה מחוץ להישג ידם של ההמונים. 
 
כאשר הפער בין ההיצע לביקוש גדול מספיק וכאשר חוקי העבודה "מפותחים ומתקדמים" (קביעות ומינוי לכל החיים) – מתפתחת דרך שלישית וסמויה להקצאת משאבי הבריאות הציבוריים: השתלטות של עובדים בכירים על המשאב הציבורי והפרטתו הסמויה. שירותי הבריאות ממשיכים להתחפש ל"ציבוריים", וממשיכים להינתן חינם ללא תשלום, ואפילו ללא תשלום שחור מתחת לשולחן. המטבע אינו כסף, אלא מסחר ב"טובות": אני עושה לך היום "טובה" ומקדם קרוב משפחה שלך בתור לניתוח, אבל ברור לשנינו שכאשר יגיע היום בו אזדקק ל"טובה" ממך – אתה תעזור לי באותה מידה. 
 
ולכן, כמעט כל "שירות ציבורי" למעשה מופרט באופן סמוי במסגרת המסחר ב"טובות" למקורבים. שימו לב, זו הפרטה מעבר להפרטה במסגרת שירותי השר"פ שם נגנב הון ציבורי באופן חוקי; ומעבר להפרטה במסגרת "הרפואה השחורה" – בה נגנבים שירותים רפואיים תמורת מעטפה במזומן לרופא, באופן בלתי חוקי; ומעבר להפרטה בפועל של המשאבים הציבוריים דרך "הקליניקות הפרטיות" של המומחים.
 
להפרטה הסמויה יש תכונה נבזית שהיא מעצימה את עצמה עם הזמן. ככל שמעגל הנהנים גדל, מצטמצם עוד יותר היצע השירותים להמונים, גדל המחסור ומתארך התור, כי הקצפת של השירות מחולקת בין בעלי המניות הסמויים של המערכת. רק יתרת המשאבים והשירותים, מהמקום העשירי בתור ואילך – מחולקת על ידי המערכת הרשמית. אם התינוק בבית החולים המרכזי קודם אל ראש תור הניתוח, אז מישהו אחר נדחק אל זנב התור. משאבי המערכת הציבורית מוקצים קודם כל לחוג הסגור והקרוב של בעלי המניות הסמויים של המערכת הציבורית – אלה זוכים לשירות האיכותי (יחסית), היתר צריכים לסמוך על הכסף לתשלום מלא ושחור, או על המזל.
 
כל הפוליטיקאים מצדדי ה"שירות הציבורי" ויתר מתנגדי ההפרטה המתחסדים, לא מבינים שכמעט לא קיים במציאות "שירות ציבורי" ובוודאי שלא "שירות ציבורי שוויוני". גם לא ייתכן כזה.
 
כתבתי "מתחסדים" שלא במקרה, כי כאשר הם, או מקורב להם, זקוק לטיפול רפואי – הם יודעים בדיוק למי להתקשר ועל מי ללחוץ ב"שירות הציבורי המפואר".
 
מערכת הבריאות "הציבורית" שייכת למספר קטן (מאות או מספר נמוך של אלפים) של רופאים בכירים שמחזיקים בנתח משמעותי של "מניות סמויות". יתר "המניות הסמויות" מוחזק בידי פוליטיקאים, מקורבים, רופאים של "המעגל השני", ועובדי מערכת בכירים.  
 
שירות ציבורי אינו שייך לציבור, אלא ל"גרעין שליטה" של עובדים בכירים ומעגל נלווה של בעלי "מניות סמויות" ולא רק במערכת הבריאות. כולם יודעים מי הבוס בחברת חשמל, בנמל אשדוד ובעירייה. לכן גב' כהן מחדרה תמיד תשכב במסדרון בית החולים, וכך גם גב' אינגריד בבית החולים בשטוקהולם.
 
קשה להעריך מיהם בדיוק בעלי המניות הסמויות במערכת הבריאות הציבורית וכמה הם מונים. יש בישראל כ- 25,000 רופאים, אלפי עובדים בכירים במערכת הבריאות, אלפי פוליטיקאים ביניהם – חברי כנסת, שרים, עסקני מפלגות, בכירי השלטון המקומי, בכירי הממסד הדתי, עסקני ספורט, מספר אלפי "בכירים" במגזר הציבורי, אלפי חברי ועדי עובדים חזקים יותר וחזקים פחות. אל החבורה צריך להוסיף גם את גמלאי אותם מוסדות.
 
כנראה שהמעגל הראשון של בעלי "המניות הסמויות" מונה עשרות אלפים. כל אחד מהם פורש את חסותו, לעת צרה, על קרובים מדרגה ראשונה ושנייה, מכרים וחברים. לא יהיה מוגזם להעריך כי יש בישראל קבוצת עילית, משמעותית בהיקפה, שמונה מספר מאות אלפי אזרחים שזוכה לשירות רפואי עדיף, ללא תשלום ועל חשבון הקופה הציבורית. אלה פניה של "רפואה ציבורית" ולא תיתכן מערכת ציבורית אחרת.
 
ויכוח סרק על חלופה שאינה קיימת במציאות
 
הויכוח האם מערכת בריאות ציבורית עדיפה על מערכת בריאות מופרטת – מנותק לחלוטין מהמציאות. החלופה המציאותית היא מערכת מושחתת בה הבעלים הם בכירי העובדים. מערכת בה טיפול עדיף מוענק למקושרים, למשלמים תשלום יקר חוקי (שר"פ) או תשלום שחור.
 
החלופה האחרת היא מערכת פרטית לחלוטין (לא כמו באמריקה), תחרותית, עם רגולציה ממשלתית מינימאלית על העיסוק ברפואה ועל הקמת בתי ספר לרפואה. מערכת בה לא יכולים להיווצר תורי המתנה אינסופיים, משופעת בבתי חולים ובקופות חולים ברמות שונות, עם מגוון תוכניות ביטוח רפואי, עם שפע רופאים וללא "מחסור" תמידי באחיות. שירות רפואי ללא צורך ב"קשרים", בתשלומים שחורים ובכספי משלם המיסים. וחשוב לא פחות – ללא השקר, השחיתות ההמונית והעמדת הפנים המתחסדת.
 
ומה יהיה על ה"עניים"? "עניים" בכל שיטה רפואית מקבלים שירות נחות, כפי ש"עשירים" בכל מצב יקבלו שירות עדיף. אין הצדקה לדרדר מערכת רפואה של מדינה שלמה בטענה שקרית, של הצורך במענה כביכול, לצרכי "השכבות החלשות". אם קיימת דאגה כנה בציבור הרחב ל"שכבות החלשות", אז יימצא הפיתרון לכך גם כאשר כל הרפואה תהיה פרטית. רמת הטיפול "הנחות" לעניים במערכת פרטית משגשגת ואיכותית יהיה גבוה מאשר איכות הטיפול הנוכחי לרוב הציבור נטול ה"קשרים".     
 
מוטי היינריך

עודכן לאחרונה ב שישי, 29 יולי 2016 17:09
הוסף תגובה