שישי, 08 מרס 2013 16:13

מערכת הבריאות "הקפיטליסטית" באמריקה

בטעות מוצגים עיוותי מערכת הבריאות באמריקה כהוכחה לכישלון הקפיטליזם במערכת הבריאות. ארה"ב אינה דוגמה ל"רפואה קפיטליסטית", משום שאינה כזאת. לא "כוחות השוק" מעוותים את המערכת, אלא מעורבות הממשלה.

דליתי מנבכי הארכיון שלי כתבה שפורסמה לפני כמעט שנתיים ב- National Review – כתב עת שמרני בארצות הברית. הכותב, מייקל קנון, מצר על הצעת חוק שנדחתה על ידי הסנט, במסגרתה הוצע לבטל את המימון הבלתי מוגבל שמעניקה תוכנית ביטוח הבריאות הפדראלית הקיימת (Medicaid) שנועדה לספק שירותי רפואה לשכבות חלשות. הצעת החוק שנדחתה הציעה חלופת מימון של מענק כספי קבוע שיינתן בצורת תלוש (voucher) באמצעותו ישלמו חולים עבור שירותי בריאות בהם יבחרו באופן חופשי. מטרת החוק הייתה לצמצם את הצמיחה הקבועה בעלויות שירותי הרפואה ולהילחם ב"תעשיית השחיתות" הנרחבת הגואה בשירותי ה"חינם" הפדראליים.

כדוגמה לשחיתות העממית הנפוצה, מתוארים מספר סיפורים קצרים:
 
תעשיית הקומבינות בכסף של "אף אחד" – פורחת 

רופא שיניים בברוקלין חייב את הממשלה בערך ב-1,000 פרוצדורות רפואיות ביום בודד; רופאה בעלת הרשעות קודמות הגדילה תוך שנה אחת את החשבונות שהגישה למדיק-כר ב- 11.6 מיליון דולר – הקליניקה שלה נסגרה בצו פדראלי אך היא לא חויבה להשיב את הכסף;  צעיר שנשר מבית ספר תיכון הצליח לשלוח למעלה מ- 140,000 דרישות החזר מזויפות וגרף 105 מיליון דולר; פשרה משפטית בעניין רמאות מדיק-כר בודדת בפלורידה הניבה 138 מיליון דולר לנוכלים; רשת בתי חולים ענקית (Columbia/HCA) שילמה קנסות בסכום מצטבר של 1.7 מיליארד דולר, תוך הודאה באשמה – תריסר מקרים של שיחוד רופאים כדי שידווחו על טיפולים בפציינטים שכאילו בוצעו, או שנופחו – כדי לקבל החזרים ממדיק-כר. בניו יורק צמחו הוצאות המימון של הורמון הגדילה (Serostim ) בשנה אחת מ-7 מיליון ל-50 מיליון דולר – עד שהסתבר שהתרופה נמכרה על ידי ה"פציינטים", שקיבלו אותה, למכונים שעוסקים בפיתוח גוף שרירי. חקירה מדגמית שבוצעה בעשר מדינות בארצות הברית חשפה 27 מיליון דולר  ששולמו על ידי מדיק-כר לאנשים שהלכו מזמן לעולמם...

אנדקדוטות אלה הן דוגמית צנומה לתעשיית ההונאות האדירה שהתפתחה סביב תוכנית הבריאות הממשלתית. הערכות מדברות על הונאות שמגיעות ל- 87 מיליארד דולר בשנה, כ-10% מתקציב תוכנית המדיק-כר. אלה הן ההערכות הרשמיות שלדברי מומחים בתחום מוטות למטה מסיבות ברורות. חוקר הונאות מדיק-כר ראשי (יש ג'וב כזה...) מטעם מדינת ניו יורק טען (בניו יורק טיימס) כי ההונאות הישירות מגיעות אולי ל-10% מהתקציב, אבל היקף ההוצאה על טיפולים שאינם נחוצים, ואינם מוגדרים כהונאה, יכול בקלות להגיע ל-20% או 30% מתקציב המדיק-כר.  

חוסר התוחלת שברגולציה הממשלתית

ההונאות הרפואיות הישירות אינן כוללות תרגילים יצירתיים חוקיים של אוכלוסיות שלמות שדואגות להתאים את גובה הכנסותיהן כדי להיכלל כ"זכאים" לשירותי בריאות על חשבון המדינה. הכותב רומז שגם ברמת המדינה (State) מבוצעים תרגילים כדי לזכות בהשתתפות מוגדלת מהתקציב הפדראלי.

הממשל מודע לבעיית ההונאות ומשרד מבקר המדינה מפרסם מאז 1990 רשימה של 22 תוכניות פדראליות "מועדות הונאה". מדיק-כר מככבת בקביעות ברשימה.

מייקל קנון טוען שגודלה של המערכת בלתי ניתן לשליטה מרכזית. ולכן, מערך הונאות ענק זה מתקיים עשור אחרי עשור מאז הוקם במסגרת תכנית "החברה הגדולה" – רפורמות חברתיות שהנהיג הנשיא ג'ונסון בשנות השישים. מעולם לא בוצע תחקיר מקיף רציני של היקף ההונאות במערכת בגלל חבירה של אינטרסים שחובקים פוליטיקאים, רופאים, חברות אספקת שירותי בריאות, ממסד רפואי וכ- 50 מיליון פציינטים. כולם שותפים בהוצאת כסף של אחרים (other people’s money). מדובר במערכת ענקית. מדיק-כר הוא הקונה היחיד הגדול בעולם של מוצרים ושירותים רפואיים בהיקף של 572 מיליארד דולר (2011). בכל שנה משולמות כ-1.2 מיליארד תביעות שמוגשות למדיק-כר על ידי 1.2 מיליון ספקי שירותי בריאות ברחבי ארצות הברית עבור כ-47 מיליון זכאים.

הנה דוגמה פשוטה לחוסר האונים של רגולציה ופיקוח על מערכת ענק זו: אם ספק כסאות גלגלים, מקליד למערכת, קוד שסיפק כביכול כסאות גלגלים עם הנעה חשמלית, במקום קוד של כסא גלגלים ידני וגורף את ההפרש לכיסו – מי מסוגל לבדוק? הונאה מסוג זה מכונה הזנת "קוד משודרג" (“upcoding”)...

גם חברת טבע הישראלית מככבת בכתבה... כנראה יחד עם כל חברות התרופות. התופעה ידועה גם בקופות החולים בארץ. איך הממשלה יודעת שאינה משלמת מחיר מופקע לספקי הבריאות עבור תרופות? מדיק-כר משלמת לפי מחירון רשמי של תרופות. המחירון מורכב על פי מחירון סיטונאי שמסופק על ידי יצרני התרופות, כמו "מחיר קטלוגי" של מכונית. אבל ספקי שירותי הבריאות משלמים לחברות התרופות מחיר נמוך בהרבה וגורפים את ההפרש לכיסם. יצרני תרופות כמו חברת טבע, מרק (Merck ) ואחרות הגיעו לפשרה בתביעות שהוגשו נגדן בהקשר זה. חברת טבע שילמה קנס של 27 מיליון דולר.

יש גם פשע מאורגן מתוחכם, כל מה שצריך זה להכיר את הנהלים, לקנות מחשב ותוכנה מתאימה, לקנות בשוק השחור רשימות וזהויות של זכאי שירות וללמוד להקליד נכון את הנתונים (learn to bill your lies correctly). אפשר גם "לשכור" עובדים מתוך המערכת. בשנת 2010 נחשפה רשת מאורגנת שהפעילה 118 קליניקות רפואיות וירטואליות וגרפה מעל 35 מיליון דולר.

קיים ענף התמחות משפטית של ייעוץ למבוגרים ולקשישים כיצד להשיג זכאות למדיק-כר. עניין חוקי לחלוטין, אבל עדיין הונאה. אפשר אפילו להתגרש כדי להעלות את ניקוד הזכאות...          

הרגולאטורים יודעים, פחות או יותר... אבל חסרי אונים

ג'ים פרוג, יועץ פיננסי, כתב ספר "חדלו לשלם לנוכלים" (Stop Paying the Crooks) שמתאר בין היתר הונאות שמבצעות מדינות בארצות הברית כדי לקבל תקציבי מדיק-כר מהממשלה הפדראלית. משרד הבריאות האמריקאי (HHS), משרד המבקר הפדראלי (GAO ) ורשויות פדראליות אחרות הפיקו לפחות 158 דוחות ביקורת מאז 1986 על הונאות במערכת המדיק-כר. בשנת 1993 הגדיר התובע הראשי ג'נט רינו (Attorney General Janet Reno) את ההונאות במערכת הבריאות האמריקאית כבעיית פשיעה מס' 2 של אמריקה (אחרי פשעי אלימות). מאז הפעיל הקונגרס ספר תקנות של 194 עמודים שמוקדש כולו למלחמה בהונאות, בנוסף לאין ספור עמודי תקנות רגולציה.

תוצאות "המלחמה" בשחיתות חיוורות ביותר – למרות הרגולציה המקיפה. רשויות המדיק-קר כמעט ולא נוקטות בשום צעד נגד הנוכלויות, חושפות מעט אירועים, וגם זה רק לאחר שהכסף כבר שולם. גם לאחר מכן, פחות מ-5% מהתלונות בכלל מגיעות לבדיקה. ההונאות הגדולות שפורסמו נחשפו ברובן על ידי עיתונאים סקרנים שנברו בתיקי מדיק-כר. תחקירני הניו יורק טיימס החובבניים איתרו מספר גדול של אינדיקציות לרמאויות והונאות שמוסדות הרגולציה של המדינה לעולם לא נגעו בהן.

הגישה של הממשל הפדראלי להונאות עלובה ולא מיומנת. הנוכל המקצועי מתקשה, לדוגמה, לדעת מי מתוך רשימות הפציינטים הגנובות הלך לעולמו או עצור בכלא – כאן נחלצת לעזרתו המערכת הממשלתית שמיישמת את פרוטוקול הפיקוח למניעת הונאות ושולחת הודעה רשמית לנוכל שבקשתו להחזר הוצאות נדחית, תוך פירוט הסיבות... החיים מחייכים לנוכל... והוא יכול לנקות את ה"רעשים" מהרשימות הגנובות כדי להשתפר בסבב בקשות ההחזר הבא...

מאמצי הממסד להילחם בהונאות נכשלים בדרך כלל כי הם מעמיסים הוצאות ביורוקראטיות כבדות על המוטבים הלגיטימיים ועל ספקי הרפואה. לקבוצות אלה יש השפעה כבירה על פוליטיקאים. הצעות למלחמה בשחיתות, שהועלו בשימוע בקונגרס, נקטלו על ידי רופאים ישרים שכבר מזמן מאיימים להפסיק לעבוד עם המדיק-כר. התשלום שרופא מקבל על כל פציינט "ממשלתי" – נמוך. עלות העבודה המנהלתית שתידרש מ"רופא ישר", במסגרת "הידוק הפיקוח", עלולה להיות הקש שישבור את גב הגמל.

פוליטיקאים חוסמים באופן קבוע צעדים נגד הונאות מחשש שצעדים "אגרסיביים" ימנעו גישה לשירותים רפואיים ממספר גדול של אזרחים – כמו במקרה של בקשה להחזר הוצאות טיפול רפואי בליקויי דיבור של 4,434 ילדים שהוגשה על ידי מחלקת החינוך בבאפאלו, ניו יורק. כאשר הרשות הפדראלית התחילה "לחפור", התערבו חברי קונגרס והחקירה הושעתה...
לא מדובר רק בהתערבות פוליטית לעצירת חקירות. אפילו האגודה לסיוע משפטי לעניים בניו יורק (The Legal Aid Society) פעלה לבלום חקירה נגד עיריית ניו יורק באשמה של ניפוח חשבונות מדיק-אייד.

המעסיקים מבטחים כ-90% מהמבוטחים (שאינם קשישים), לכן העובדים סלחניים יותר להונאות רפואיות מאשר אילו היו משלמים בעצמם, ישירות, את פוליסות ביטוח הבריאות.

עד כאן תרגום חופשי של חלק מהכתבה. הכתבה דנה רק במקטע אחד של מערכת הבריאות – השירות הרפואי לאזרח, אך גם מקטעים אחרים במערכת סובלים מעיוותים בגלל "כשל ממשלה".

עיוות שוק הרפואה על ידי מעורבות ממשלתית ישירה בסקטור הפרטי 

פטור מלא ממס הכנסה למעסיקים על ביטוחי בריאות לעובדים גרם לכך שרוב האמריקאים מבוטחים דרך מקום העבודה, כי מבחינת המעסיק זו הטבה שאינה מחייבת הפרשות נוספות שמחויבות על שכר עבודה. צרכן שירותי הבריאות נותק לחלוטין מהתשלום עבור השירות. אז אם "מישהו אחר" משלם – מה אכפת לו מהעלות? מה אכפת לו לחתום ולאשר לרופא כי עבר בדיקה שבעצם לא עבר מעולם, כדי לעזור קצת לרופא "לגמור את החודש"?

גם הרופאים אינם מודאגים כאשר הם מחייבים את החולה בסכומים דמיוניים – חברות הביטוח או הממשלה נושאים בנטל. בניגוד לכל שירות נרכש אחר, הצרכן אינו נדרש להתנהגות צרכנית נבונה. "חבילת הביטוח" מוכתבת לו בהסכם קיבוצי. מנגד, חברות הביטוח לא יכולות למלא את מקומו של הצרכן-הקניין, הדואג למחיר ולאיכות. הדרך היחידה העומדת בפני חברות הביטוח להגבלת ההוצאות הנוסקות היא ניסיונות מתמשכים להטלת מגבלות על חופש הבחירה של הצרכן. גם הממשל נמצא באותה סירה: רשויות המדיק-קר החלו כבר בשנות ה-80 בצמצום השירות בהגדירם "סלי טיפול" לקשישים.

השכיר האמריקאי יודע כי "הרפואה חינם". הרופא העצמאי ("הקפיטליסטי") שולח את החשבון לחברת הביטוח – לשני הצדדים אין תמריץ לחסוך... קונה השירות הרפואי ומוכר השירות לא מתעניינים בעלויות ובהוצאות... כי צד שלישי משלם. 

זרוע נוספת של הממשל תורמת את חלקה ליוקר השירות: מערכת המשפט האמריקאית, באדיבותה, פוסקת פיצויי עתק דמיוניים במקרה של רשלנות רפואית. כתוצאה מכך, עלויות הביטוח לרשלנות מקצועית של רופאים, מרקיעות לשחקים. מחיר פוליסת ביטוח לרופא עלול להגיע למאות אלפי דולרים בשנה. עלויות הביטוח שמגולגלות למחיר השירות הרפואי מתבטאות בכ- 400 דולר לשנה למשפחה בת 4 נפשות. אך כאן לא נגמר הסיפור... רופאים נהנים מהנחת העדר תביעות בעת חידוש הפוליסה, וכדי "לשמור על התחת" מאלצים את הפציינטים לבצע בדיקות רפואיות מיותרות, ולעיתים גם טיפולים מיותרים, שמטרתם היחידה – הגנה על הרופא מתביעות רשלנות מקצועית (Defensive Medicine) . ההערכה המקובלת לעלות היקף הטיפולים המיותרים במסגרת זו עומדת על למעלה מ- 1,300 $ לשנה למשפחה!

הרגולציה הממשלתית והמונופול הממשלתי על אישור תרופות מחמירים משנה לשנה. הליך אישור תרופה לשימוש בארה"ב הוא היקר, הממושך והמייגע בעולם. עלות הכנסת תרופה חדשה לשוק (אחרי שכבר פותחה) מגיע למאות מיליוני דולרים ועלול להמשך עד 12 שנים. כתוצאה מכך מתייקרות התרופות וכלל לא ברור ממה נפגעים יותר – מהדחייה שבהעדר התרופה בשוק, או מנזק פוטנציאלי משימוש בתרופה שלא נבדקה באופן המחמיר ביותר. ראוי לציין שרשות התרופות האמריקאית (FDA), עובדת למעשה עבור כל העולם – החלטתה מקובלת למעשה על כל המדינות.

לארגון הרופאים האמריקאים AMA, לובי פוליטי חזק ביותר. הארגון מעניק רישיונות עיסוק לרופאים ולבתי חולים, ומחליט איזו אוניברסיטה זכאית ללמד רפואה. כוחו של הארגון מנוצל למעשה להגבלת מספר העוסקים ברפואה ולהקטנת התחרות בין רופאים. הארגון מגביל פרסום של רופאים (מעניק יתרון לרופאים ותיקים), מגביל התאגדות של רופאים עצמאיים (בעזרת חוק ההגבלים העסקיים שרואה בכך "תיאום מחירים") וכך מונע תחרות בחברות הביטוח ובקופות החולים (HMO). בעבר הרחוק הצליח הארגון למנוע מנשים ושחורים ללמוד רפואה. הארגון נלחם בעבר קשות בכל סוגי הרפואה האלטרנטיבית והצליח לצמצם את מספר בתי הספר לרפואה ביותר מחצי בין השנים 1910 – 1932.

בטעות מציגים כל מתנגדי החופש הכלכלי את העיוותים במערכת הבריאות האמריקאית כהוכחה ניצחת לכישלון הקפיטליזם במערכת הבריאות. ארצות הברית בהחלט אינה דוגמה ל"רפואה קפיטליסטית", משום שאינה כזאת. לא "כוחות השוק" מעוותים את מערכת הבריאות, אלא מעורבות הממשלה.


מוטי היינריך

עודכן לאחרונה ב שישי, 29 יולי 2016 16:50
הוסף תגובה