ארכיון כתבות קודמות
supporters heading
1. רשימת תפוצה
הרשם וקבל עדכון על כל כתבה חדשה באתר - מיד עם פרסומה.
2. פייסבוק
הצטרף לקבוצת ‘קו ישר’ בפייסבוק.
3. הטוקבקיסטים
אם אתם מגיבים לכתבה בתקשורת הארצית: נא שלבו בטוקבק 
את שם האתר "קו ישר", או צטטו מהאתר. 
ברוב המקרים זה מצליח.
4. הצטרף לרשימת תומכי האתר
הקישו כאן כדי לעיין ברשימת תומכי הרעיון. הצטרפות לרשימה מחזקת את הרעיון

 

תרום לנו

 

 

כאן המקום לתגובות כלליות ל"קו ישר" שאינן תגובה ישירה לכתבה מסוימת.

שלח תגובה לאתר >>

תגובות אחרונות

  • mash2122@steemit 12.07.2017 12:06
    מחסום העברית כשפה ארכאית
    Police arbitrariness is one of the worst crimes in human society and so it is recognized in civilized ...
     
  • mash2122@steemit 12.07.2017 11:55
    מחסום העברית כשפה ארכאית
    אני יכל להתבטא בעיברית אך אין לכך את האפקט הנחוץ בכדי להציג את המסר באיכות ודיוק . So for this reason ...
     
  • מאיר 28.06.2017 22:48
    בנושא בנקים
    ראוי לציין כי הדרישה מהבנקים לעמוד בטווח הביינים ביחס רזרבה של 30% לאיכול להתקיים מיד מכיון שאין בכל ...
     
  • מאיר 15.05.2017 21:32
    אתר מדהים
    שמח שמצאתי את האתר הזה התוכנית שלכם ראויה לשבח (כללית) וצורת ההסבר מדהימה (בעיקר הקומיקס) תמיד חשבתי ...

 

 

מיתוסים במערכת הבריאות - ניפוץ והבראה

ברפואה לא יתכן שוק חופשי - לחולה אין כלים להערכת המוצר הבריאותי 

ברפואה אכן קיים פער-ידע בין הצרכן לבין נותן השירות. אך הרפואה אינה ייחודית. בעולם המודרני רבים התחומים שלצרכן אין בהם הבנה ואפשר למכור לו "חתול בשק". אנחנו חושדים במוסך שמכר לנו חלקים ועבודה שכלל לא היינו זקוקים להם. אנו חושדים בטכנאי שמתקן את הטלוויזיה, המחשב, או המזגן "שעובד עלינו בעיניים"... וברפואת שיניים, רבים מבקשים הצעות מחיר מרופאים נוספים. תחום הרפואה ייחודי ברמת החרדה של הצרכן ומכאן הנכונות לשלם יותר. את פער הידע ניתן להשלים עם חוות דעת נוספות. 

שוק רפואה חופשי ופתוח, כמו כל תחום כלכלי אחר, ייתן מענה לדרישות הצרכנים. בשוק חופשי יתפתחו כלים להערכה נכונה של הטיפול הנדרש, מהו מחיר הוגן, ומיהו רופא מועדף. 

אחת מהאפשרויות היא שכירת שירותיו של "רופא משפחה יועץ-מלווה" אשר ילווה את החולה כיועץ אישי גם במהלך האשפוז, מעין עורך דין רפואי. הרופא המלווה יאזין יחד עם לקוחו להסברי הרופאים המומחים, יבין את שפת המונחים הרפואיים, ישאל את השאלות הנכונות ויעזור לחולה לגשר על פער המידע ואף לקבל חוות דעת נוספות באשר לאבחון ולטיפול הנדרש. 

זה למעשה עיקר תפקידו של רופא המשפחה. חברות הביטוח, קופות חולים, אגודות רופאים, וגם רופאים עצמאיים – יציעו גם הם – שירותים כגון אלה בעידן החדש. 

כאשר קיים ביקוש למידע – מנגנון השוק ייצור את הכלים לגישור על פער המידע: מוניטין הרופא המטפל, זמינות המידע על רופאים, ביטול האיסור על רופאים לפרסם עצמם, וצמיחת חברות לדירוג איכות רופאים ושירותי רפואה. מערכת משפטית יעילה עשויה גם היא לעזור בתביעת רופאים על טיפולי סרק. אין ספק שחברות ביטוח יעסיקו רופאים מטעמן וכן יקומו התאגדויות רופאים שיתמחו במתן חוות דעת נוספות. 

חברות ביטוח פרטיות יתרכזו בתחרות על בחירת מבוטחים זולים ("גריפת שמנת") ויסרבו לבטח מקרים קשים שאינם משתלמים לחברת הביטוח 

כל משווק נוהג כך בשלב הראשון בתהליך שיווק, ומרכז מאמצים בבחירת הלקוחות הרווחיים ביותר. כך נוהגות גם קופות החולים כיום, בהציען תנאי הצטרפות מפתים למעבר מקופת חולים אחרת (לדוגמה: חלוקת מתנות לקבוצה חרדית אם תצטרף לקופת החולים. ממוצע הגילאים במשפחה חרדית נמוך מאשר ביתר האוכלוסייה, נתון שמגדיל את כדאיותם לקופת החולים). 

בתנאי שוק חופשי, הפרמיה שגובה חברת הביטוח תעלה עם הגיל, או תישאר קבועה בהתקשרויות לטווח ארוך. לצרכן יהיו אפשרויות ביטוח רבות ומגוונות וברמות שונות של השתתפות עצמית. בעידן החדש אזרח יהיה מבוטח עוד טרם לידתו, כך שלא ייווצר מצב של היעדר ביטוח וסירוב מצד חברות הביטוח לבטח מקרה קשה. בתנאי תחרות ייתכן שיקומו חברות ביטוח שיתמחו בביטוח אוכלוסיות בעלות סיכון ביטוחי גבוה. יתכן שיתפתח שוק של מכירת תיקי ביטוח בריאות בסיכון גבוה מחברות הביטוח העממי אל החברות המתמחות. 

הלאמת שירותי הבריאות על ידי המדינה החליפה "כשלי שוק" לכאורה, ב"כשלי ממשלה" שמחירם לרווחת הפרט גבוה: מחיר כספי (למשלם המיסים), מחיר בריאותי (לחסרי הקשרים), ומחיר מוסרי (השחתת הציבור והרופאים). 

הצלת חיי אדם מצדיקה כל הוצאה. לחיים אין מחיר 

אם הטיעון נכון, צריך להעמיד מאבטח בכל תחנת אוטובוס שיבדוק בקפדנות כל נוסע. חייהם של עשרות היו ניצלים. צריך להעמיד שוטר תנועה על כל 200 מ' של כביש – מאות הרוגים ופצועים היו ניצלים ממניעת תאונות דרכים. צריך לחייב בתי חולים לבדיקה של כל חולה על ידי 3 מומחים נפרדים, כדי לוודא אבחון נכון וטיפול רפואי אופטימלי. חיי רבים היו ניצלים. 

אין גבול להוצאה אפשרית כדי להציל חיים. מעשית, ההוצאה להצלת חיים מוגבלת ליכולת הצרכן לשלם עבורה. גם ההוצאה הציבורית, באמצעות כספי המיסים, מוגבלת בדיוק כמו ההוצאה מכיס פרטי כי נכונות האזרח לשלם מיסים גם היא מוגבלת. 

לחיים יש מחיר וההוצאה הציבורית לרפואה מוגבלת ל"סל בריאות" מכסימלי. גם כיום, מעבר ל"סל" – הכסף קובע – העשירים יכולים לקנות שירותי רפואה טובים יותר, בדיוק כפי שהם אוכלים במסעדות טובות, נוהגים ברכב בטוח יותר, וטסים במחלקה הראשונה. 

הנהגת רפואה פרטית תביא להרס הרפואה הציבורית 

רפואה ציבורית תתקיים קורב לוודאי גם בעידן החדש, אך היא לא תמומן על ידי משלם המיסים. רפואה ציבורית תזכה לתמיכת עמותות כגון הדסה ואחרים. עידן הרפואה הממשלתית – יסתיים, ויפה שעה קודם. הרפואה הממשלתית מייקרת את שירותי הבריאות ופוגעת באיכותם. גורמת למחסור בשירותים מסוימים ולעודף באחרים. יחסי החולה-רופא משתבשים ולעיתים אף עוינים על רקע תחושת ה"מגיע לי" והרפואה השחורה. רפואה ציבורית מעניקה עדיפות ויתרון לממסד הפוליטי, יקיריו ומקורביו. השכבה הגדולה ביותר שנהנית מ"רפואה חינם" ברמה טובה היא שכבת "רפואת הקשרים". לקטגוריה זו משתייכים כמעט כל עובדי מערכת הבריאות משפחותיהם וקרוביהם, שכבת הניהול (החל ממנהלים זוטרים) של הסקטור הציבורי המורחב, אוניברסיטאות, סלברטיים, עובדי תקשורת, חברות ממשלתיות ועוד רבים. אין מנוס מהתפתחות שחיתות ושוק שחור. 

הרפואה הממשלתית פוגעת קודם כל בשכבות החלשות חסרות הקשרים והממון. מעמד הביניים נאלץ להתגונן באמצעות ביטוחים פרטיים, ביטוחים משלימים ותשלומים שחורים. עיקר הנפגעים מהרפואה הציבורית הם דווקא השכבות שעבורן, לכאורה, הוקמה המערכת מלכתחילה. 

חולים מקבלים כיום תרופות כמעט חינם 

דו"ח הפעילות של קופות החולים שפורסם בתאריך 26.10.03 על ידי רואי החשבון ראובן שיף וצחי חבושה מעלה מסקנות שונות. 

על פי החוק, קופות החולים רשאיות לגבות מהמבוטח 15% בלבד ממחיר התרופה. כבסיס לחישוב מחיר התרופה לוקחות קופות החולים את "המחיר הקטלוגי" של התרופה – מחירון רשמי של היצרן. כמו בכל מוצר אחר, מחירי התרופות בפועל, ובייחוד כאשר קניין גדול כגון קופת חולים רוכש תרופות –נמוכה משמעותית. 15% שגובה הקופה מהמבוטח, מגיעים בממוצע לכ- 40% מהמחיר האמיתי של התרופה. 

ההוצאה הממוצעת למבוטח על תרופות עומדת על כ- 276 ₪ לשנה. באופן זה, גם כיום התרופות רחוקות מלהיות "חינם". בשנים האחרונות התפתח מסחר תרופות באינטרנט במחירים נמוכים ביותר. בעידן החדש, בו תתפתח תחרות בין עשרות מוסדות רפואיים על כיסו של החולה, יֵרדו גם מחירי התרופות. קרוב לוודאי שהמחיר שאנחנו כבר משלמים כיום עבור תרופות, יכסה בקירוב את מלוא עלות התרופות בעידן החדש. חברות ביטוח יציעו, קרוב לודאי, תוכניות ביטוח המכסות רכישת תרופות יקרות. 

מערכת בריאות ציבורית מאפשרת חלוקת תרופות לעשיר ולעני כאחד, ללא אפליה 

קיים "סל תרופות" מאושרות עבורן גובות קופות החולים מחיר "סמלי" מהחולים. לעיתים קרובות, גבוה המחיר ה"סמלי" מעלות התרופה לקופה. מאידך גיסא, גובה קופת החולים מהממשלה תקציב עבור התרופות, הגבוה, במקרים רבים, מעלותן האמיתית. אומר על כך עורך דין אלי פישר בראיון עם שחר גינוסר (ידיעות אחרונות 21.5.04): 

"...המחיר האמיתי... הזול מאד, שהקופה משלמת ליצרן על התרופה... הקופה, בלי בושה, פשוט סירבה לגלות לבית המשפט כמה באמת עולה לה התרופה... כשגיליתי בסוף את ההפרש נדהמתי. בתרופה לסרטן הם גורפים רווח נקי של אלפי שקלים לחודש, על כל חולה... הם גוזרים קופון שמן..." 

"...מהדיונים המשפטיים מתברר שוב ושוב שתרופות יקרות, שאינן כלולות בסל, ניתנות לחלק מהחולים בלבד... בעלי הקשרים הטובים נהנים בחשאי מתרופות יקרות שעולות עשרות אלפי שקלים בחודש, שהקופות מסרבות לתת לעמך... אנחנו נתקלים בזה כל פעם מחדש, במחלות הכי קשות..." 

ועל המערכת השוויונית נאמר: 

"...כשפוליטיקאים וחבריהם חולים מאד, הם יעשו כל מאמץ ליהנות מתרופה יקרה... יש לי מכתב שראש הממשלה שרון נתן כשהיה חבר כנסת... לסייע לידידה... שחלתה בסרטן... קיבלה את התרופה מהקופה 'לפנים משורת הדין'... 

[עו"ד אלי פישר] הגיש באחרונה תביעה נגד כל הקופות, כדי שיחשפו את כל החלטות 'ועדות החריגים' שלהן... נראה למי באמת נותנים טיפולים יקרים, ומאיזה סיבות...". 

מערכת בריאות ממשלתית מאפשרת פיקוח ממשלתי ותכנון מרכזי 

במערכת ממשלתית אין בעל-בית, איש הישר בעיניו יעשה. מתגבשים מוקדי כוח פוליטיים פנימיים, אשר מנהלים את המערכת, לפי האינטרסים המצומצמים שלהם. פקידי ממשלה אינם מסוגלים "לפקח" או "לתכנן" – הם שבויים בשטף האירועים ונסחפים איתם. למערכות הכפופות להם, יש כוח-חיות עצמאי. פקידים ופוליטיקאים הופכים לעושי-דברם של הגורמים החזקים במערכת. ברבות הימים נמוגים הגבולות בין הפקידות הממשלתית לבין הפוליטיקאים – שמור לי ואשמור לך – ללא גבולות. במערכת הבריאות לדוגמה, רופא בכיר הופך לפקיד משרד הבריאות וזמן מה לאחר מכן חוזר למערכת הרפואית או אף מוצא דרכו לפוליטיקה. 

כותבת על כך סטלה קורין ליבר (גלובס 30.8.01): 

"...בתי החולים הפכו למרכז האגו של כמה אלפי רופאים בכירים, שמחזיקים את כל המערכת בקטטר. אגו מקצועי ואגו של חשבון הבנק. מנהלי המחלקות ומנהלי היחידות (ש"הומצאו" בהמוניהם...), דבוקים לכיסא עד יום פרישתם. הם גם מראים נוכחות מינימלית, שעות בודדות ביום, במחלקות שהם מנהלים. 

בשעות אלה, הם לא מעניקים מהידע ומהמיומנות שלהם לרופאים הצעירים או לחולים, גם לא הקשים שביניהם. בשעות הספורות, עסוקים מרבית ה"גדולים" בחולים הפרטיים שלהם. מי מכיר 'חולה פשוט' שטופל על ידי מנהל המחלקה?. [או עסוקים מחוץ לכותלי בית החולים ב"סידורים" אישיים כגון מתן חוות דעת בבית משפט על חשבון שעות העבודה בבית החולים.]. 

חלק מהחולים משלמים ב"שחור" וחלקם ב"לבן" – תחת הכותרת של תשלום ל"קרן המחקר" או ל"עמותה" ממנה נהנים הרופאים הבכירים, ומי שהם חפצים ביקרו. ומדובר בעשרות או מאות אלפי שקלים בחודש, בנוסף למשכורת. 

עבור האגו המקצועי, הציבור משלם הרבה יותר, בבריאותו ובכיסו. אין שום סיבה שכל בית חולים, לפי רצונו, יקים מחלקה להשתלת כליות, לב, ריאות, כבד, הפריה חוץ-גופית וכן הלאה. זה מכביד על התקציב וגורע מההתמחות המקצועית – הרי חלק ניכר מהחולים שבוחרים לעבור ניתוח בחו"ל, עושים זאת בשל החוסר בידע ובניסיון בארץ. 

אין סיבה שכל מנהל בית חולים ירכוש ציוד רפואי חכם ומתקדם, לאבחון וטיפול, במיליוני דולרים, ויפעיל אותו בקושי שמונה שעות ביום, לא כולל שבתות, חגים ומועדים." 

בישראל קיים מחסור במיטות אשפוז 

מספר המיטות "הרגילות" לכל אלף נפש באוכלוסיה עומד על 3.3. ואילו בארצות הברית, בה לכל הדעות, אין מצוקת אשפוז וחולים לא שוכבים במסדרון, מספר המיטות לכל אלף נפש הוא כ- 2.9 מיטות לכל אלף נפש. בגרמניה עומד המספר על 8.2.  קיימת בעיה בהשוואה בינלאומית של מיטות אשפוז בגלל הגדרות שונות של המושג. האם נכללות מיטות גריאטריות בבתי אבות, חולים כרונים, מיטות בקליניקות פרטיות, בתי חולים פסיכיאטרים וכדומה. 

"צפיפות" או "עודף" במיטות אשפוז נובעים גם מחוסר יעילות המערכת, ומהעדר אינטנסיביות בהפעלת מכוני עזר כגון סריקות CT, MRI, מכוני גסטרו, לב, בדיקות דם ואחרות, וממערכת שונה של תמריצים ביורוקרטים. לדוגמה: תשלום לבתי חולים לפי מספר "ימי האשפוז" עלול ליצור אינטרס להרבות בימי אשפוז... לא לשחרר חולים. 

גור מינצר מנכ"ל חברת CARE שירותי רפואה טוען, בראיון לגיליון יזם השנה של גלובס (אורי רבין, ינואר 2004): 

"...בארץ יש עודף מיטות אשפוז, לפי כל קנה מידה. יש בזבוז רב בימי אשפוז מיותרים, שיוצרים מצב מלאכותי של 'מצוקת אשפוז'. זה מצטלם טוב בעיתונים אבל זה לא מצב אמיתי. הרפואה המודרנית המתקדמת... מבוססת על שירותים לבלתי-מאושפזים – שירותים קצרים, יעילים וממוקדים, ברמות ידע וטכנולוגיה גבוהות. אין צורך באשפוז. [ובודאי לא באשפוזים ממושכים]. 

...יש את האשפוז הגריאטרי, של אנשים שדורשים טיפול. זה מהווה עד 30%. את שאר ה- 70% אפשר להשוות למכונית במוסך. את המכונית שלך לא היית משאיר שבוע במוסך, כדי שביום ב' המכונאי יחליף לה את הפלאג, ביום ג' הוא יבדוק שמן, וביום ד' כולם יעמדו סביב למכונית ויחליטו לעשות לה רנטגן. ביום ה' יעשו רנטגן, אחרי זה סוף שבוע, וביום א' יגידו: 'לא ראינו כלום ברנטגן', אתה יכול לקחת את המכונית הביתה... את המכונית שלך לא היית משאיר במוסך כזה, אבל ככה מאשפזים, ובישראל במיוחד. ברפואה מודרנית, כלכלית, מנהלים בירורים במהירות וביעילות מחוץ לבית החולים, ומחליטים מה לעשות בלי להניח את האנשים על המדף במחסן, ותוך כדי כך להאכיל אותם, לכבס להם, למזג אותם ולזהם אותם בחיידקים. וכל זה בלי שום צורך...". 

במערכת הנוכחית, כאשר חולה נזקק לבדיקות רפואיות מאשפזים אותו בבית חולים מסיבה לוגיסטית פשוטה: הבדיקות בבתי החולים מהירות בהרבה מאשר במערכת שמחוץ לבית החולים. במקרים רבים אין צורך אובייקטיבי שהנבדק "ישכב" בבית החולים. 

גורם חשוב אחר שבדרך כלל אינו מופיע בניתוחים הסטטיסטיים המקובלים הוא תיקון הנתונים על פי הרכב הגילאים באוכלוסייה. ברובן הגדול של מיטות האשפוז שוכבים חולים בקבוצת הגיל 55 ומעלה. קבוצת גיל זו קטנה משמעותית בישראל יחסית למדינות מערביות אחרות - תושבי ישראל צעירים יחסית. אם מחשבים מחדש את יחס מיטות האשפוז לכל 1000 תושבים מבוגרים (מעל גיל 55) מתקבל נתון מפתיע – ישראל מתקרבת לצמרת מדינות העולם במספר מיטות האשפוז יחסית למספר המבוגרים באוכלוסייה.

hospital beds   

אנשים הולכים לרופא "כשצריך" - תשלום עבור ביקור אצל רופא לא ישפיע על צריכת השירות. מספר הביקורים לא יקטן. 

כאשר מחירו של שירות הוא אפס, הבִיקוש גדל ללא הרף. רפואה אינה יוצאת מהכלל. הביקוש לשירותי רפואה מוגבל למעשה רק על ידי משך הזמן ומידת הטִרדה שהאזרח (שחש שלא בטוב) מוכן להשקיע לצורך ביקור אצל רופא. מאחורי הטענה מסתתרת הנחה שאזרח יהיה מוכן לשלם "כל מחיר" עבור ביקור אצל רופא אפילו כדי לברר בעיה פעוטה. 

הדוגמה, אולי היחידה, למוצר שעבורו הצרכן מוכן לשלם "כל מחיר" הם סמים קשים ממכרים. המכור לסמים, מוכן לשלם כל מחיר בעת "קריז" ולמכור את כל אשר לו עבור מנת סם. הגבול שלו, הוא אולי, רק הרעב למזון, פת הלחם האחרונה. כל זאת בהנחה שלא מאפשרים למסומם לגנוב... 

ניסויים שנערכו בארצות הברית הוכיחו שמספר הביקורים אצל רופאים פחתו, ככל שמחיר הביקור עלה. מצבם הבריאותי של המשלמים לא הורע, למעט חלק קטן של חולים כרונים עניים. בעיית מיעוט קטן זה ניתנת לפתרון. בשוויץ למשל, הונהג תשלום עבור התייעצות טלפונית עם רופא. מספר שיחות הטלפון פחת. 

בית חולים פרטי דואג לכיסו של בעל העסק ואילו בית חולים ציבורי דואג לחולים 

בעליו של בית חולים פרטי אכן מוטרד מהשורה התחתונה – הרווח. זו בדיוק הסיבה מדוע עליו להיות יעיל ואיכותי ממתחריו. זו הסיבה שעליו להעניק שרות מעולה ללקוחותיו כדי לצבור מוניטין ולהצליח. מניעים אלה משתבשים ברפואה ציבורית – הכנסות בית החולים נובעות מהממשלה ולא מהלקוחות. טיב השירות שהרופא הציבורי מעניק נובע רק מאופיו האישי ואינו נובע מהתמריצים המובנים במערכת. מעריב (זהר שחר לוי 28.1.05) מפרסם כתבת תחקיר על דר' שאול דוידוביץ', רופא מרדים בבית חולים איכילוב, אשר בכירי הרופאים ומנהל בית החולים ניסו להביא לפיטוריו במשך 12 שנים לאחר אינסוף תלונות חמורות וללא הצלחה. בית חולים איכילוב הוא בית חולים ציבורי בבעלות עירית תל אביב. האם סיפור כזה יכול היה להתרחש בבית חולים פרטי? – לשיפוטכם: 

"...השאיר חולה לבד בזמן הרדמה, חתם על גיליון פרה-מדיקציה (הכנת חולה לניתוח) מבלי שהחולים נבדקו על ידיו, נטש משמרות מבלי לקבל רשות ולא חזר אליהן לאחר שנדרש לעשות כן, נעדר מחדר ניתוח במהלך ניתוח, הרבה לאחר ולהעדר... בשנת 1989 דוידוביץ' הביא למותה של חולה, שהורדמה בניגוד להנחיות משרד הבריאות בחומר הרדמה שלו הייתה רגישה... על כך ננזף על ידי משרד הבריאות... בימי עבודתו בבית החולים ליולדות דוידוביץ' עוזב את בית החולים בשעות העבודה... הופעה מאוחרת לעבודה כמעט יום-יום... מספר פעמים ביום הוא נעלם מחדרי הניתוח ללא שניתן למצוא אותו, ואז לא ניתן להמשיך להפעיל את חדר הניתוח שבו הוא מוצב... שוב הפקיר חולה מורדם בחדר הניתוח ויצא לשיחות בטלפון, דבר שעליו הוזהר מספר פעמים בעבר... צוות חדר הניתוח מחפש את דר' דוידוביץ' התורן, ואינו מוצא אותו, והוא אינו עונה לביפר למרות שהזמין חולה לניתוח..." 

בהמשך הכתבה מתוארים עוד מספר מקרים מזעזעים. לאחר 11 שנים הצליח מנהל בית החולים, פרופ' גבי ברבש, להביא להשעייתו של הרופא למשך 6 חודשים... לבסוף, דר' דוידוביץ' לא פוטר, אלא יצא לפנסיה מוקדמת... 

לסיכום אומר פרופ' ברבש, מנהל איכילוב: "...מאז עשר שנים שום דבר לא זז, לא משתנה. זה לא תלוי בנו, זה תלוי במשרד הבריאות ובעיריית תל אביב. עיריית תל אביב לא פיטרה אדם אחד מאז ימי מאיר דיזנגוף, והיא לא עשתה כלום גם במקרה הזה... אתה מנהל אבל ידיך כבולות... את חושבת שהוא הבעייתי היחיד?!..." 

בישראל קיימת מערכת רפואית פרטית, מקבילה לציבורית 

כמעט ואין בישראל "רפואה פרטית" ובוודאי שלא "מערכת". חולים יכולים להתקבל "לטיפול פרטי" אצל רופא במערכת הציבורית, על חשבון ההשקעה של משלם המיסים בתשתית הרפואה הציבורית, ועל חשבון חולים אחרים שהטיפול "הציבורי" בהם נדחה. 

תשלום לעובד ציבור, כדי שיעדיף את המשלם על פני אחרים, הוא שוחד. הייחוד הישראלי הוא שבחלק מהמקרים השוחד חוקי. השרץ הוכשר באמצעות הנהגת עסקי רפואה "פרטיים", על חשבון כלל הציבור, בבתי חולים ממשלתיים. פתרון של חוסר ברירה במערכת סוציאליסטית מעוותת. 

איך פתרו בישראל את בעיית ההמתנה הארוכה לתור לניתוח... 

דו"ח מבקר המדינה שפורסם באפריל 2003 חושף את הפטנט הישראלי. פשוט. בתי החולים לא מעבירים למשרד הבריאות נתונים עדכניים על מספר הניתוחים הנעשים בישראל מידי שנה (יש נתונים על "כלל הפעולות" הרפואיות). משרד הבריאות אינו מרכז מידע על הממתינים בתור לניתוח ועל משך ההמתנה, אפילו לא בבתי חולים ממשלתיים שהמשרד עצמו מפעיל... 

התורים נקבעים על ידי מנהלי המחלקות או רופאים מטעמם, אך המידע על קביעת התורים אינו מועבר באופן שוטף אפילו להנהלת בית החולים... מנהלי המחלקות מסרבים למסור את שמות הממתינים לניתוח ומנהלי בתי החולים אינם יודעים כלל את שמות הממתינים. קל לנחש מדוע הרשימות "סודיות" – רפואה שחורה!! 

בחודשים מארס עד אוקטובר 2002 בדק המבקר את תפקוד בתי החולים אסף-הרופא בצריפין וקפלן ברחובות. בתי חולים קרובים המשרתים אוכלוסייה דומה. נמצאו פערים גדולים במשך ההמתנה לניתוחים בשני בתי החולים: באסף הרופא ממתינים שנה לניתוח לתיקון עצמות אצבעות הרגל ואילו בקפלן ממתינים חצי שנה. לניתוח ירוד (קטרקט) ממתינים בקפלן יותר משנתיים, לעומת 4 חודשים באסף-הרופא. 

במערכת רפואית קפיטליסטית פרטית וחופשית לא תתכן תופעה כזאת. אם בכלל היה נוצר תור בבית חולים, היו המתחרים מפרסמים שאצלם אין תור. 

ביטוח בריאות ממשלתי-ציבורי מבטיח לחולים גישה שווה לשירותי בריאות 

כאשר התקבל חוק ביטוח הבריאות הממשלתי באנגליה בשנות ה-40, הציפיות היו ל- "מאה אחוזים של שירות ל-מאה אחוזים של הציבור" שירות אחיד ומלא לעשיר ולעני. הכרזות דומות נשמעו מפוליטיקאים בכל המדינות בהן הונהגה רפואה סוציאליסטית. מחקרים שנערכו באנגליה, עשרות שנים לאחר הלאמת מערכת הבריאות, הראו בברור פערים באיכות הטיפול לפי אזור המגורים של המטופל. באזורים בעלי דרוג סוציאו-אקונומי נמוך, שיעור מקרי המוות בסדרה של מחלות, גבוה משמעותית מאשר בשכונות יוקרתיות. לדוגמה: גבר חולה בסרטן הערמונית שמתגורר בדרום מזרח לונדון (באזור בקסלי וגרינווייץ') סיכויי ההישרדות שלו לתקופה נוספת של 5 שנים עומדים על 34 אחוזים. לעומתו, לגבר בשכונות היוקרה קנסינגטון או ווסטמינסטר יש סיכוי של 60%. (הגרדיאן 1.10.98). מחקרים בקנדה מעלים תוצאות דומות. 

עניים וחסרי קשרים נדחקים לסוף התור. חולים משכבות מצוקה, בכל מדינה, זוכים לפחות תשומת לב מצד רופאים. בסקר שנערך באונטריו בקנדה (1998), הודו למעלה מ- 80% מהרופאים שרואיינו כי הם מעניקים טיפול מועדף לחלק מהחולים: חולים שהגיעו עקב הפנייה אישית, קשרים, אנשי ציבור ופוליטיקאים. 

החשש היה שמערכת בריאות חופשית ותחרותית תמנע משכבות מצוקה טיפול רפואי בגלל מחסום העלות הכספית. מערכות הרפואה הממשלתיות החליפו את "מחסום הכסף" במחסום "הקשרים האישיים" ומגבלות "סל-הבריאות". כל זאת בנוסף לכסף המזומן הנדרש לרפואה השחורה. רפואה ציבורית חייבת ליצור מגבלות ביורוקרטיות לאימוץ טכנולוגיות מתקדמות, לקיצוב שימוש בתרופות חדישות, ומיישמת באיחור ניכר טיפולים מתקדמים או לפחות מעכבת יישום נרחב שלהם. הסיבה היא פשוט תקציבית, אך גם העדר תחרותיות. 

נתונים מכל העולם מוכיחים שעיקר נטל ההתמודדות מול עול הביורוקרטיה של רפואה ממשלתית נופל על שכבות מצוקה. הם תמיד נדחקים לסוף התור ולמסדרון בית החולים. האחרים מסתדרים איכשהו... 

מערכת בריאות ממשלתית נותנת מענה רפואי לפי צרכי החולה ולא לפי יכולת התשלום שלו 

בכל ארצות הרפואה הממשלתית, הציבור בעל היכולת הכלכלית, אינו סומך על המערכת ומבטח עצמו בביטוחים פרטיים משלימים: 13% מהבריטים, 30% מהקנדים, 33% באוסטרליה. 

הישראלים מקיפים עצמם בביטוחים משלימים, ביטוחים פרטיים, ותשלום במזומן לרופא בבית החולים הציבורי. השחיתות היא התשובה לחוסר האונים של מערכת ממשלתית. 

בארצות אלה הציבור יודע שהעשירים, המקושרים והמתחמנים מתקדמים לראש התור. עוקפים את התור, או מוצאים חלופה לטיפול בחו"ל. מערכת הבריאות הציבורית הבריטית (NHS) יועדה להעניק טיפול חינם לכל בריטי. כלל לא מפתיע שלמעלה מרבע מהכנסות בתי החולים הציבוריים נובעים מ"רפואה פרטית", כאשר מנגד משתרך תור ארוך של ממתינים! כך קורה לדוגמה במרכז הרפואי הציבורי המוביל לטיפול בסרטן, רואייל מרסדן בלונדון (אובזרבר 16.12.01) שמעדיף חולים המשלמים במזומן... 

המצב אינו שונה בקנדה. מספרים הולכים וגדלים של חולים קנדים מוותרים על "רפואת החינם" בקנדה, מדרימים לארצות הברית, משלמים וזוכים לטיפול מיידי. "רפואת החינם" בקנדה מתאפיינת במחסור בציוד ובחדרי ניתוח... התור לניתוחי סרטן בדרכי השתן עמד בממוצע על 64 ימים וחלק ניכר מהנזקקים להקרנות סרטן הערמונית וסרטן השד נשלחים באופן רשמי לטיפול בארצות הברית. (מדיקל פוסט 8.6.99 וגם 1.4.00). 

במערכת הבריאות צריך לתקן מספר כשלים ולשנות סדרי עדיפויות 

תכופות נשמעת הטענה שכל שנדרש כדי שמערכת הבריאות תתפקד כהלכה הוא לתקן מספר כשלים טכניים, או לשנות את סדרי העדיפות של משרד הבריאות, או להשקיע יותר בתחום מסוים, או זיהוי הבעיה כנובעת מרצונה או אי רצונה של המפלגה השלטת – די בהחלפת שר הבריאות כדי להביא את הגאולה. כלומר, מערכת הבריאות הממשלתית- סוציאליסטית תתפקד כהלכה. 

טענתנו: כשלי מערכת הבריאות הם בלתי נמנעים ומוּבְנים בכל מערכת בריאות שנשלטת וממומנת על ידי פוליטיקאים, במקום על ידי הצרכנים והספקים באמצעות מנגנון השוק. 

הקצאת משאבים: כאשר החולה עצמו צריך לשלם עבור השירות הוא יעשה מאמצים להשקיע את כספו בדיוק לפי צרכיו. פוליטיקאים שמשקיעים את הכסף ומעניקים "בריאות חינם" – לעולם יעבירו את התקציב לפי מערכת לחצים שונים המופעלים עליהם ובהשפעת שיקולים קצרי טווח – הבטחת שרידותם הפוליטית בבחירות הקרובות. 

שוויוניות ההשקעה הממשלתית – תיאורטית אין קל מזה. כדי להבטיח שוויון בשירותים, על הממשלה להשקיע יותר במתן שירותים לשכבות עניות ופחות במרפאות ילדים מפוארות ברמת אביב ג'. אבל, כאשר השיקולים הם פוליטיים בגלל עצם שליטת הפוליטיקאים במערכת הבריאות – הכסף ילך לכיוון ממנו תצמח התועלת הפוליטית הגבוהה ביותר. שליטה ממשלתית ותכנון מרכזי אינם מבטיחים את השוויוניות בשמם מולאמת מערכת הבריאות. 

סקרים במדינות עם רפואה מולאמת כגון קנדה ובריטניה מוכיחים שרוב הציבור מרוצה ממערכת הבריאות 

זו אכן התמונה. הסיבה ל"שביעות הרצון" נובעת מעובדה סטטיסטית פשוטה – במדינות המערב, רוב הציבור בריא רוב הזמן. רוב הציבור מתחכך במערכת הבריאות בנושאים פעוטים יחסית כגון מחלות ילדים, שפעת עונתית, פציעה מקרית וכדומה – השירות ניתן חינם וכולם מרוצים. הבעיות צפות עם מיעוט מהאוכלוסייה, שחולה מאד, והופך ל"משתמש כבד" של המערכת.

2% בלבד מהאוכלוסייה בארצות הברית (החולים ביותר) מנצלים 41 אחוזים מהוצאות הבריאות הכוללות במדינה. התמונה דומה במדינות אחרות. רוב הציבור בריא יחסית ולכן הוא "מרוצה" ממערכת הבריאות. 

האזרח הממוצע אינו בקיא בסבך מערכת הבריאות, על אחת כמה וכמה קשה לצפות שידע לנתח מה היה קורה אילו מערכת הבריאות הייתה מתנהלת באופן שונה. 

יש הגיון ב"בורות" הציבור, ולא רק בתחום הרפואה. לאדם הסביר יש תמריץ להרחיב ידע על נושא כלשהו רק עד לנקודה שעלותו של חלקיק מידע נוסף משתווה לתועלת שניתן לצפות מתוספת המידע. זהו ההסבר הכלכלי לכך שהאדם הממוצע אינו יכול להפוך למומחה בתחלואי מערכת הבריאות. 

במדינות כגון בריטניה וישראל, התמריץ להרחבת הידע האישי על מערכת הבריאות, קטן מאשר לאזרח אמריקאי, לדוגמה. הרחבת הידע על תפקוד המערכת הרפואית, על ידי אזרח ישראלי, תתרום לו מעט מאד. יכולתו לנצל את המידע מוגבלת. שוק הרפואה אינו תחרותי ומגוון. בארצות הברית, לעומת זאת, חלק ניכר של שירותי הרפואה פרטיים ולכן אזרח עם מידע עדכני ורחב הוא צרכן טוב יותר. נניח שצרכן שירותי בריאות בישראל נתקל בבעיה רפואית, והוא החליט להתעמק וללמוד את התחום הבריאותי הבעייתי. האזרח יגלה מהר מאד שהשירותים אינם "נקנים" אלא "מוענקים" ואפשרויות הבחירה שלו במסגרת קופת החולים מוגבלות ביותר, אם בכלל. הידע שירכוש הוא כמעט חסר ערך. מלחמה ב"טחנות רוח". 

היבט אחר של הרפואה הסוציאליסטית משפיע על היקף המידע שיש לאזרח על המערכת. בשוק רפואי תחרותי יש לספקי השירות הרפואי תמריץ "לדחוף" מידע לצרכנים על פיתוחים חדשים, טיפולים יעילים, תהליכי בדיקה ואבחון מעודכנים וכדומה. פרסום המידע יגדיל את הביקוש לשירות ויגדיל את הכנסות הספקים. לעומת זאת, במערכת בריאות ממשלתית, הדרך להגדלת הכנסות העובדים, החל מהאחות והרופא וכלה בבית החולים עצמו, היא הפעלת לחץ על הממשלה לשלם יותר... הדרך של העובדים במערכת להגדלת רווחתם, הנאתם, זמנם הפנוי וכדומה היא לשכנע את הפציינטים לדרוש ולהסתפק בפחות... 

הצלת חיים חשובה מעושר 

הדרך הטובה ביותר להצלת חיים היא צמיחת העושר. בקליפורניה נהרגו 4 אנשים ברעידת אדמה. רעידה בעוצמה זהה בהודו או בטורקיה תגרום למותם של 4,000 אנשים בגלל איכות בנייה ירודה. גם הפצועים בקליפורניה יזכו לטיפול טוב יותר וישובו לחיים מלאים מהר יותר. האמבולנס יגיע מהר ולמקום המדויק בזכות תקשורת עדיפה, יגיע במהירות לבית החולים בזכות תשתית התחבורה האיכותית, הפצועים יזכו לטיפול ברמה גבוהה יותר בבית החולים המשוכלל.

מערכת בריאות ממשלתית מבטיחה "זכות יסוד" אנושית לשירותי בריאות

אף אחד לא יכול להבטיח "שירותי רפואה שווים לכולם" ובוודאי שלא מערכת ממשלתית מולאמת. להיפך, שירות ממשלתי חייב לקצוב ולהגביל ב"סל בריאות" את שירותי הרפואה להם זכאים אזרחים. שירות ממשלתי אפילו לא יכול להבטיח לנו את מקומנו ה-100 בתור לניתוח לב. מקומנו בתור במקום ה-100 כלל לא מבטיח אפילו שנזכה לניתוח ה-100 – תמיד יהיו אחרים שיוקפצו לראש התור.

מערכת בריאות ציבורית מבוססת על צרכי החולה ולא על יכולתו לשלם

"צרכי החולה" הם אינסופיים: כמעט תמיד אפשר לנסות את הטיפול החדשני והיקר ביותר, כמעט תמיד ישנה תרופה חדשה שזה עתה יצאה לשווקים. תמיד אפשר לנסות "עוד משהו" להארכת החיים וחוות דעת נוספת ממומחה בעל שם. ראו ציבורית לא יכולה לאפשר זאת "לכולם". לכן רפואה ציבורית מחייבת "סל בריאות" שמגביל את הטיפולים והתרופות. רפואה ציבורית נסמכת על תקציב המדינה ומתחרה על התקציב מול קבוצות אינטרס רבות אחרות ולכן תמיד יהיה מחסור במיטות או בציוד.

מסיבות אלה נוצרים תמיד תורים ארוכים ורשימות המתנה לשירותי בריאות ברפואה ציבורית. כאשר נוצר תור ארוך – תמיד יהיה פלח משמעותי באוכלוסיה שידלג לראש התור, בין אם תמורת כסף או בין אם באמצעות "קשרים". 

למרות ההוצאה לבריאות הגבוהה בעולם בארצות הברית (הוצאה לנפש), תוחלת החיים נמוכה ותמותת התינוקות גבוהה יחסית

תוחלת החיים ממוצעת בקרב אוכלוסייה אינה מעידה על איכות שירותי הבריאות. תוחלת חיים נובעת מגנטיקה, אורח חיים, הרגלי תזונה, חינוך וגורמים חברתיים. איכות שירותי הבריאות יכולה להאריך את תוחלת החיים של חלק מזערי באוכלוסייה, אך השפעתה על ממוצע תוחלת החיים במדינה – נמוכה. תוחלת החיים של המיעוט היפני בארצות הברית גבוהה כמו של יפנים ביפן (גבוהה בערך ב-3 שנים מתוחלת החיים הממוצעת בארצות הברית). האוכלוסייה האמריקאית מורכבת ממיעוטים שונים עם שונות גבוהה ביניהם בתוחלת החיים.   

גם תמותת תינוקות אינה קשורה לאיכות הטיפול הרפואי: תמותת תינוקות אצל אמהות אפרו-אמריקאיות גבוהה יותר מפי שניים מאשר אצל אימהות לבנות. משפחות ברמות הכנסה נמוכות ולא-משכילות מאופיינות גם ברמה גבוהה של תמותת תינוקות.

 

האם ממשלה צריכה לממן מחקר בסיסי רפואי (להבדיל ממחקר יישומי שמניב מוצרים ותרופות שממומן ע"י חברות התרופות)? ויכוח אקטואלי מול תכניתו של הנשיא טראמפ לקצץ בתקציב רשות מחקרים רפואיים ממשלתית באמריקה.  

פורסם ב- 2017

כאשר אנחנו נקלעים לצרות משפטיות, אנחנו לוקחים עורך דין שמייצג אותנו במבוכי המערכת המשפטית. אולם כאשר בריאותנו מתערערת, נאלץ להתמודד לבד מול המערכת הרפואית המסובכת. חסר "רופא אישי" שילווה אותנו – אנחנו הולכים ל"משפט הבריאות" בלי עורך דין. לא עומדת לרשותנו החלופה הרפואית המקבילה לעורך דין בבית משפט.

פורסם ב- 2016

מפגש אינטרסים בין מטופלים לבין רופאי המשפחה באמריקה מייצר "מודל" שירות רפואי שעוקף את "המערכת".

פורסם ב- 2016

האם חייבים פיקוח ממשלתי על עסקי מזון? האם ממשלה יכולה בכלל לפקח? האם אין תחליף טוב יותר?

פורסם ב- 2016

הרפואה בכל העולם הייתה בעבר "פרטית" ורק בשלב מאוחר "הולאמה". בארץ ישראל הרפואה "נולדה" ציבורית ורובה היה בבעלות מפלגות השמאל. תמיד הייתה "רפואת קשרים", הזנחת חולים אחרים, גירעון, ושרות טוב למשלמים.

פורסם ב- 2015

כולם תוקפים את "הרפואה הפרטית" אבל מתעלמים מ"רפואת הקשרים" הענקית. מאות אלפי ישראלים נהנים חינם משרות רפואי עדיף וללא תשלום על חשבון משלם המסים. "רפואה ציבורית" היא אוטופיה. חלום בלתי אפשרי.

פורסם ב- 2015

מדוע משרד הבריאות אוסר על הטיפול הרפואי שראש הממשלה עבר באופן פרטי?

פורסם ב- 2015

אם מדברים על מחקרים מפוברקים – הנה סיפור מאלף על תרגיל עוקץ של "מחקר" שקבע ששוקולד עוזר להורדת המשקל, מוריד את הכולסטרול ועוזר לשינה טובה. סיפור חובה.

פורסם ב- 2015

אצל הירוקים כל כביש צריך לבטל, אסור לבנות בפריפריה כי זה גוזל אדמה, ואסור בעיר כי הבניין מסתיר את השמש, על מפעל חדש אסור בכלל לדבר. אנשים צריכים להתקיים מיוגה ומדיטציה. כל ג'וק - מלך.

פורסם ב- 2015

הרפואה הפרטית רחבת ההיקף אינה זו שבתשלום, אלא "רפואת הקשרים" הפרטית שניתנת חינם, על חשבון התשתית הציבורית, לחוג גדול של "מקושרים". יעל גרמן ביניהם.

פורסם ב- 2015
ראשוןקודם123הבאאחרון
עמוד 1 מתוך 3
 

רפואה ללא פוליטיקה - הפציינט קובע

יותר כסף זה לא תמיד יותר בריאות 

אזרחי ישראל זוכים לתוחלת חיים ארוכה (מקום רביעי במדינות העולם ב-2014), לפנינו נמצאות רק איסלנד, שוויץ ואוסטרליה. קנה-מידה טוב למדי להערכת איכות מערכת בריאות היא מדד "תוחלת החיים הבריאים". כלומר, מה צפוי להיות מספר השנים הבריאות להן יזכה תינוק שנולד היום. "חיים בריאים" משמעותם, לצורך הגדרה זו – משך שנות החיים ללא טיפול סיעודי. 

מסתבר ש"לא הכול כסף" וברמת הוצאה לאומית של כ- 150 דולר לאזרח לחודש (כ- 1,800 דולר לשנה) – תוספת השנים הבריאות שניתן לרכוש תמורת הגדלת הוצאה הכספית אינה משמעותית. תוחלת החיים הבריאים בישראל עומדת על 72 שנים כאשר ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש (מותאמת לכוח הקניה של המטבע) עמדה על כ- 2,226 $ לשנה. גם השוויצרים חיים בריא עד לגיל 72 שנים אך מוציאים לשם כך כמעט פי שלושה – כ-6,000 $ לשנה. ואילו חייו הבריאים של האמריקאי הממוצע קצרים יותר – 69 שנים, למרות שהוא מוציא על בריאות למעלה מ- 8,000 $ בשנה. הנתונים מהשנים 2012-2013. 

תוחלת החיים הבריאים באוגנדה עומדת על כ- 49 שנים. אם אוגנדה תשלש את ההוצאה הלאומית על בריאות יורגש שיפור משמעותי בתוחלת החיים. לעומת זאת, אם בבריטניה תוכפל ההוצאה הלאומית לבריאות, ספק אם הבריטים יחיו יותר שנים בריאות. 

הנה טבלת תוחלת החיים במספר מדינות (הטבלה המלאה כאן):

 

Life expec

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

טכנולוגיית האבחון הרפואי מתפתחת, טכניקות הטיפול משתפרות, התרופות משתכללות – תהליך בולט מזה עשרות שנים. בכל תקופה נתונה אפשר להבחין בשלושה מערכי טיפול רפואי מקבילים: 

המערך הראשון – טיפולים ותרופות שנזנחו (בעיקר בגלל שחוסר יעילותם הוכחה, או שנוצרו להם תחליפים טובים יותר);
השני – מערך הטיפול המצוי המקובל והזמין המורכב מאוסף התרופות והטיפולים הזמינים והרווחים בקרב העוסקים ברפואה באותה עת;
השלישי – טיפולים ותרופות שהם "המילה האחרונה": הטיפול החדיש ביותר, התרופה שזה עתה אושרה לשימוש, המכשור המתוחכם ביותר. ניצול האמצעים הרפואיים של הקבוצה השלישית הוא תמיד מטבע הדברים יקר ביותר. חלק מהתגליות החדשות יסתברו במשך הזמן כ"שמחה מוקדמת" מידי והציפיות שתלו בהן לא יוגשמו. חלק אחר יוזל עם הזמן ויתפוס את מקומו במערך הטיפול הרגיל וההמוני. כך היה לפני חמישים שנה וזה המצב גם כיום. 

הטיפול הרפואי הנוסף שרק העשיר יכול לקנות בכספו שייך לקבוצה השלישית – המילה האחרונה בחזית הרפואה. העשיר קונה שרות טוב יותר, יחס אישי יותר, מקצר את ההמתנה בתור לניתוח, תנאי אשפוז משופרים, חוות דעת נוספות של מומחים, ואולי הוא גם סובל פחות. בסופו של יום, נראה שהתועלת הבריאותית הנוספת אינה משמעותית. הוא לא חי הרבה יותר שנים בריאות. 

מה בכל זאת ההבדל שחש אזרח במדינה בעלת הוצאה לאומית לבריאות של 2,000 $ לנפש לעומת אזרח במדינה בה ההוצאה הלאומית משולשת? "מוציאים לו את הנשמה" עד לאשפוז, מטרטרים אותו חודשים בתור לניתוח, מאשפזים אותו במסדרון ומאכילים אותו בארוחות פחות טעימות. נוטעים תחושה של זלזול בבריאותו. 

אי אפשר למנוע מאזרח עשיר להשקיע סכומים נוספים בניסיון לשפר את בריאותו או לרפא מחלה. הוא ינסה הכול. כאשר החיים בסכנה, משתנה כנראה היחס לכסף ואנשים נוטים להשקיע בכל שביב של תקווה, ובצדק. אנשים חוסכים לעת צרה ובריאות לקויה היא צרה. לרוע המזל, הנתונים הסטטיסטים מוכיחים את מגבלת הכסף. 

הפתרון הליברלי-קפיטליסטי למבנה מערכת בריאות 

שרותי רפואה אינם "מוצר ציבורי" ולכן אין הצדקה עקרונית לממנם ממיסוי על אזרחים ולספק את השירות "על חשבון" המדינה. בריאות אינה "זכות טבעית" של האדם. זכויותיו הטבעיות של אדם באוגנדה זהות לזכויותיו הטבעיות של אזרח באמריקה (הזכות לחיים, לקניין ולחופש) – זכויות שאפשר ליישם ולשמור עליהן בשני המקומות. בריאות אינה דומה ל"מוצרים ציבוריים" מובהקים כגון בטחון או תאורת-רחוב. בתחום הרפואה ניתן לזהות בברור את המשתמש בשרות, לחייבו אישית עבור הטיפול או למנוע ממנו את השרות אם יסרב לשלם (אי אפשר למנוע מסרבן תשלום ארנונה את ההנאה שהוא מפיק מתאורת-רחוב). 

שמירת עקביות רעיונית מחייבת אותנו לכאורה להמליץ בעידן החדש על הפרטה מלאה של מערכת הבריאות וביטול המעורבות הממשלתית. לדעתנו, אין ספק שכך נקבל את מערכת הבריאות הטובה בעולם, היעילה והזולה ביותר. כל זאת ללא ההשלכות החברתיות והמוסריות השליליות הנובעות מהמערכות הסוציאליסטיות הקיימות. 

אם כיום, תמורת הוצאה לאומית לנפש של כ- 200 $ לחודש, אנחנו מקבלים את המערכת המעוותת הנוכחית אשר מעניקה לנו "בשורה התחתונה" בריאות סבירה. אם נקיש מענפים אחרים שעברו הפרטה ושחרור ממעורבות ממשלתית, אפילו חלקיים, נגיע למסקנה שניתן לספק את אותה רמת שירות בעלות ממוצעת נמוכה בהרבה. אולי בעלות של כ- 140 $ לנפש לחודש. מעטים מאד במדינת ישראל, של "עידן קו ישר" לא יוכלו לעמוד בהוצאה כה פעוטה, מה עוד שנטל המיסוי על האזרח יקטן במידה רבה והכנסתו תגדל מאד. כדי לעזור לאותם המעטים שלא יעמדו בהוצאה קטנה זו אין צורך לעוות את כל המערכת ולכפות מבנה סוציאליסטי כפייתי, משחית ובזבזני על כלל האוכלוסייה. לתמיכה במיעוט הקטן ניתן יהיה להסתפק במנגנוני עזרה הדדית התנדבותיים. 

למה לא נרחיב על הפתרון האופטימלי, אלא נסתפק בפתרון ביניים? 

המתנגדים לרפואה חופשית ממעורבות ממשלתית יצביעו בוודאי על שני כשלים בולטים של הפרטה וחופש מלא: העדר רפואת חירום לעני שאינו מבוטח, לדוגמה: עני שקיבל התקף לב – שום חדר מיון לא יסכים לאשפזו כי אין מי שישלם. והדוגמה השנייה: עני שאינו מבוטח וסובל ממחלה קשה; ידו אינה משגת לשלם עבור הטיפול הרפואי. התוצאה יאמרו: "עניים ימותו ברחובות...". 

לדעתנו ניתן לסמוך על המענה שיתנו ארגוני צדקה פרטיים, נדבנים, ובתי חולים שימומנו מתרומות. אפילו בתי חולים פרטיים יאשפזו, בעת מצוקה, עניים חסרי ביטוח רפואי (בעקבות לחץ ציבורי וחשש מתגובה ציבורית). 

אך לפסיכולוגיית ההמונים בעידן התקשורת המודרני יש דינמיקה שונה. די שהתקשורת תסקר מספר זעום ובודד של מקרים בהם בריאותם של עניים, חסרי ביטוח, נפלה קורבן להעדר אמצעים כספיים כדי שתקום סערה ציבורית. 

הציבור מוכן לסבול מערכת רפואה ציבורית גרועה ונחותה בה אנשים מתפגרים בהמתנה בתור הארוך לניתוח, אבל לא יסבול, ולו מקרה נדיר אחד, שבית חולים פרטי סרב לטפל בחולה חסר אמצעים. כאשר "המדינה אחראית" המצפון הפרטי שקט. כתוצאה מכך, נראה שכל משאל-עם בנושא זה יכריע לטובת מעורבות ממשלתית. 

לפיכך, נמליץ, בשלב זה, על פתרון עם מידת מעורבות ממשלתית מינימאלית. פתרון שייטיב ליצור סימולציה של רפואה חופשית ותחרותית

החלופה היחידה - מערכת תחרותית בה הצרכן קובע 

מערכת בריאות ממשלתית מייצרת "מוצר במידה אחת שצריך להתאים לכולם" (One size fits all), אך התוצאה הבלתי נמנעת היא ש"מידה אחת לא מתאימה לאיש"... בעיות הבריאות הן אישיות ומגוונות ולכן הפתרונות צריכים להיות תפורים אישית. בקרת העלויות צריכה לחזור לידי צרכן הבריאות, בדיוק כמו בשירותים אחרים שהוא רוכש. המידע על היצע השירותים חייב להיות נגיש, זמין ונרחב. האחריות כלפי עצמנו וזכות הבחירה צריכים לחזור אלינו. ההחלטות הערכיות – למי "מגיע" טיפול מסוים, באיזה רמה יינתן, מי ימתין בתור, מי יאריך חיים ומי יסבול – החלטות הנתונות כיום בידי פקידים, פוליטיקאים ו"בכירים" – צריכות לעבור אל החולה, אל צרכן הרפואה שיוכל לשקול את החלופות, גם כלכלית, ולהחליט לגבי חשיבותן היחסית לעצמו.

מיעוט קטן בלבד באוכלוסייה, חַסֶר כושר חשיבה והחלטה (לדוגמה: חולי נפש או קשישים סיעודיים ללא משפחה). מיעוט קטן זה הוא הנפגע העיקרי גם במערכות הבריאות הממשלתיות. 

הרפואה הסוציאליסטית נוטלת את האחריות מהחולה כלפי עצמו ומעבירה את האחריות אל הממסד. פוליטיקאים, במקום החולה עצמו מחליטים ומגבילים את סוגי הטיפולים והתרופות להם "זכאי" החולה. אם אינך מרוצה מהשירות הממשלתי יש לך שתי חלופות בלבד – לנסוע לחו"ל או להזדקק לשירותי הרפואה השחורה. תחת משטר הרפואה הסוציאליסטי מימוש זכות הבחירה החופשית הופך לעבירה לה שותפים הרופא והחולה. 

מיעוטי היכולת מקבלים כיום טיפול רפואי נחות. אין צורך לבצע סקר או מחקר כדי להגיע למסקנה זו. אם אחרים זוכים לטיפול מועדף, ומשאבי המערכת מוגבלים, אז למיעוטי היכולת והקשרים לא נותר אלא הטיפול הנחות. 

הכוח המוענק לממשלה על ידי הבוחרים לספק רפואה שוויונית, יוצר בהכרח את המבנה האי-שוויוני הגרוע מכל – בעלי הקשרים הם שזוכים לשירות המעולה במערכת מושחתת. 

המערכת הרפואית אינה מתייחסת אל האזרח כאל צרכן, בעל החלטה עצמאית שמשלם עבור השירות. לכן גם אין צורך לרָצוֹת אותו, אלא להתייחס אליו כאל יצור פסיבי אשר פקידים ופוליטיקאים מקבלים עבורו את ההחלטות הרפואיות. "קח שירות חינם, תגיד יפה תודה – ושתוק". 

לא קיימת חלופה למערכת תחרותית. ספקי השירותים הרפואיים, בתי חולים, קליניקות רפואיות, קופות חולים למטרות רווח, וחברות ביטוח – על כולם להתחרות כדי לזכות בצרכן – כל אזרח בריא הוא חולה פוטנציאלי. 

החופש לבחור 

כל בתי החולים הממשלתיים יופרטו. לא יהיו מגבלות על הקמת בתי חולים חדשים על ידי יזמים. יזם המתכנן הקמת בית חולים בהיקף ממלא יצטרך, כמו בכל עסק אחר, לבדוק היטב את השוק – הסיכון כולו שלו, הוא לא יוכל לסמוך על סיוע ממשלתי אם ייכשל בעסקיו. לצד בתי החולים הפרטיים יפעלו גם בתי חולים ציבוריים במימון תורמים ועמותות (כגון הדסה) אך הם לא יקבלו כל תמיכה על חשבון משלם המיסים. 

לא תהיה מגבלה על ייזום והקמת קופות חולים חדשות. חלקן יהיו עסקיות, חלקן עמותות או קואופרטיבים, חלקן יהיה למטרות צדקה. קופה חדשה תצטרך לעמול קשה כדי לשכנע את הציבור ביכולתה לעמוד בהתחייבויותיה הביטוחיות. השוק יעניק יתרון לקופת חולים חדשה, אם יתייצב מאחוריה, גוף מבוסס בעל מוניטין. הממשלה לא תתמוך, לא תממן, ולא תסבסד קופות חולים. החולה, הרופא וחברת הביטוח יבססו את יחסיהם על מוניטין, על מידע זמין ועל המלצות של חברות דירוג לאיכות שרות רפואי. רופאים יוכלו להתאגד, בכל צורה שיחפצו, למתן שירותי בריאות וייעוץ, מסוגים שונים, ללא הגבלה. 

קופות החולים יוכלו להעניק שירותים זולים במתכונת הקיימת היום, עם סל תרופות וטיפולים מוגבל וידוע מראש. במקביל, תוכל הקופה להציע שירותים ללא מגבלות "סל" תמורת תשלום חודשי גבוה. חברות הביטוח וגם קופות החולים יוכלו להציע חבילות ביטוח בהרכבים מגוונים, לדוגמה: 

אפשר יהיה לרכוש, תמורת סכום יחסית נמוך, ביטוח בריאות רק למקרי חירום ואילו ביקור אצל רופא משפחה יהיה במחיר מלא. אחרים יעדיפו ביטוח תרופות חלקי, או מלא עם השתתפות עצמית בשיעורים שונים. שיעור תשלומי הביטוח יושפע גם מרמת המלונאות של שירותי האשפוז – תכנית ביטוח שתבטיח למבוטח חדר פרטי בבית חולים ברמה של 5 כוכבים, תעלה יותר מאשר לאזרח שיסתפק בחדר משותף עם 5 חולים אחרים. 

רופאים בעלי קליניקות פרטיות, חברות ביטוח, קופות חולים ובתי חולים יוכלו לחייב עבור שירותיהם מחיר כראות עיניהם. הם יאלצו להתחרות בשוק שירותי הבריאות מול מגוון המוסדות והרופאים העצמאיים. וכמו בכל ענף אחר, הם יסכנו את מטה לחמם, אם ידרשו מחיר גבוה משמעותית ממתחריהם, או מעבר ליכולת הצרכן לשלם. בדיוק כפי שחנות נעלים יכולה לדרוש מחיר כרצונה, אך המחיר מוגבל על ידי התחרות. 

האזרח-הצרכן יהיה חופשי לרכוש ביקורי רופא, תרופות, טיפולים או אשפוז כרצונו ולפי בחירתו החופשית. הצרכן יבחר כמובן את השירות במחיר התחרותי ביותר האפשרי בין ספקי הבריאות הרבים, או בין חברות הביטוח וקופות החולים המתחרות על חסדיו. 

חופש המידע - בסיס לתחרות 

לרשות הפציינטים יעמוד מידע זמין ונרחב על טיפולים, שירותים, איכות והתמחויות בתי החולים, איכות הרופאים והתמחותם. ענף הרפואה יוכל לפרסם עצמו ללא מגבלות. חברות דירוג רפואי יפרסמו את ניסיונם הרפואי של רופאים שונים, תביעות על רשלנות ושיעורי הצלחתם. השוק יעניש רופא גרוע ויתגמל רופא טוב. הצרכן יגרום להורדת מחירים בשירותי הרפואה כפי שקורה בכל תחום תחרותי אחר – טלפונים, מחשבים, מזון, מכוניות או טיסות. הצלחה ששום גוף ממשלתי ביורוקראטי לא יכול להשיג. 

תחרות, פתיחות, העדר מגבלות, ומידע זמין יצליחו להוריד את עלויות שירותי הרפואה ולהעלות את איכותם – ובתנאי שהפוליטיקאים יצאו מהעסק ויאפשרו לכוחות השוק לפעול ללא התערבותם. חשיבות הבריאות שכרוכה בחיים ומוות אינה מבטלת את עקרונות הכלכלה. נהפוך הוא, דווקא תחום זה חייב לפעול ביעילות ובאיכות מרביים ועל כן יש לאפשר להגיון השווקים להחליף את שרירות ההחלטות הפוליטיות. צרכנים וספקים במקום פקידים ופוליטיקאים. 

כמה צריך לעלות שירות רפואי טוב? 

אין מדד אובייקטיבי ואמין להשוואת איכות שירותי בריאות בין מדינות. לכאורה ניתן היה לצפות שאורך חיי האדם יהיה מדד מוצלח. כלומר, אם במדינה א' תוחלת החיים גבוהה מזו שבמדינה ב' ניתן לשער ששירותי הרפואה במדינה הראשונה עדיפים. אך חיים ארוכים מושפעים גם מגורמים אחרים כגון סביבה, ובעיקר – רמת חיים, אורח חיים, תזונה, גנטיקה ועוד. ניתן להאריך חיים של אדם חולה במצב של חוסר תפקוד, אם משקיעים די כסף בחיבורו למכשירי החייאה. אלה בוודאי לא "חיים בריאים". 

בעשורים האחרונים נעשו ניסיונות על ידי ארגון הבריאות העולמי להגדיר מדד בריאות השוואתי. המדד החדש מנטרל מתחשיב תוחלת החיים את המקרים הסיעודיים ומתקבל קריטריון חדש "תוחלת חיים בריאים". 

DALE – Disability Adjusted Life Expectancy שלעיתים גם מכונה Healthy Life Expectancy. גם מדד זה אינו מושלם, אך נובעות ממנו מסקנות מעניינות ודי מבלבלות. 

בארצות-הברית מושקעים בבריאותו של כל אזרח כ- 700 $ לחודש בממוצע, ההוצאה הגבוהה בעולם לנפש. בבריטניה מושקעים בכל אזרח כ- 300 $ לחודש בלבד. מפתיע, אבל תוחלת החיים הבריאים בבריטניה, ובמספר מדינות אחרות, גבוהה מאשר בארצות הברית.

Healthy life expectancy

מדוע השקעה אמריקאית כה גבוהה במערכת הבריאות , פי-2 ופי- 3 ממדינות מערביות אחרות אינה מניבה חיים בריאים ארוכים יותר? ייתכן שהסבר חלקי טמון בעיוותים המבניים של מערכת הבריאות האמריקאית. סיבה אפשרית אחרת טמונה בהתנהגות שוק הרפואה – ניתן למצות את התועלת מטיפול רפואי בחולה בהוצאה כספית נמוכה יחסית, וכל השקעה מעבר לכך – אינה מועילה. אזרח-חולה, מודאג ובעל אמצעים, ינסה להשקיע בריפוי סכומים גבוהים פי כמה וכמה. סיכוייו להירפא ממחלתו אינם גדולים בהרבה מאשר של חולה אחר שמסתפק בטיפול ממוצע מקובל. השקעת יתר ברפואה אינה מניבה תוצאות ביחס ישר. הסברים אלה חלקיים, וראויים לבדיקה מעמיקה. 

בתרשים למעלה, מייצגת כל נקודה כחולה מדינה בעולם. מיקומה של המדינה נקבע לפי תוחלת החיים הבריאים באותה מדינה וההוצאה הלאומית לנפש לבריאות. מסתבר שהגדלת הוצאות הבריאות מעל ל- 1,800 $ לשנה לנפש אינה משפרת משמעותית את תוחלת החיים הבריאים! 

מהשוואות בינלאומיות ניתן להסיק שבמערכת רפואית תחרותית, יעילה ומשוחררת מעיוותים ממשלתיים ניתן להגיע לאיכות גבוהה של שירותי בריאות בהוצאה לאומית נמוכה יחסית – פחות מ- 170 $ לאזרח לחודש, בממוצע. ההוצאה הלאומית בישראל עומדת על כ- 185 $ לחודש לאזרח. 

hozaa leumit lebriut

כל אזרח בישראל (בשנת 2013) משלם מכיסו כ-72 דולר לחודש בממוצע (תשלומים ישירים לתרופות ולספקי שרותי בריאות ומס בריאות המנוכה מהמשכורת) כ-40% מההוצאה הלאומית לבריאות. ואילו יתר המימון (כ-113 דולר לחודש בממוצע) נגבים מכיסו השני של האזרח כמיסים שמועברים לספקים של שרותי הבריאות ולמימון המנגנון הממשלתי שעוסק בכך.

סילוק הממשלה מתחום הבריאות אינה הצעה כה קיצונית כפי שנראה ממבט ראשון. כבר כיום משלם האזרח חלק ניכר מהוצאות הבריאות בעצמו!! בעידן החדש, בו ההכנסה תהיה גבוהה והמיסוי נמוך יוכלו רוב האזרחים לשלם את הוצאות הבריאות מכיסם ללא קושי. 

מימון בריאות האזרח בעידן החדש 

בעידן החדש יוכלו כמעט כל האזרחים לממן את הוצאות הבריאות מכיסם. רק אחוזים ספורים באוכלוסייה – בעיקר מוכי גורל ואזרחים שאינם אחראים למעשיהם וחסרי תמיכה משפחתית, יזכו לסיוע ציבורי, או לסיוע של עמותות צדקה. 

כאשר המערכת כולה תהיה יעילה ואיכותית תהיה לכך השלכה גם על האזרחים שבשולי המערכת. גם הם יזכו בשירות רפואי סביר ברמה עדיפה מאשר כיום. במצב הקיים, בו המערכת מעוותת כולה, הם נאלצים לסבול משירותי בריאות נחותים. 

המעבר לעידן החדש יהיה הדרגתי. בשלב הראשון תשתנה שיטת המימון והתשלום באופן שתדָמֶה הוצאה פרטית על כל יתרונותיה, אך מקור המימון עדיין יהיה ממשלתי. מציאות זו תלך ותשתנה בהדרגה. 

חשבון חיסכון רפואי 

כאמור, מערכת הבריאות תופרט. הממשלה לא תשא בתשלומים למוסדות בריאות. האזרח ישלם. לכל אזרח יהיה חשבון חיסכון רפואי באחד מהבנקים. החוק יחייב הפרשה חודשית מינימלית של כסף לחשבון זה על ידי מעסיקים ועצמאיים כאחד. ההפרשות יהיו פטורות ממס. לא תהיה הגבלה על גובה ההפקדות. כל אזרח יוכל להגדיל את ההפקדות כרצונו, והרוב אכן ינהגו כך. הבנקים יתחרו על רכישת לקוחות לחשבונות הרפואיים בהציעם ריביות אטרקטיביות למפקידים. 

החשבון הרפואי האישי ישמש את האזרח לרכישת ביטוח בריאות, לתשלום לרופאים, לבתי חולים, לטיפולי חירום וכדומה. אי אפשר יהיה למשוך כסף מהחשבון למטרה אחרת. רק מוסדות רפואיים יוכלו לפרוע צ'קים מחשבונות אלה. אזרח יוכל להעביר כסף מחשבון החיסכון הרפואי שלו לחשבון דומה של בן משפחה אחר או חבר הזקוק לטיפול יקר, או אף לתרום מחשבונו לנזקקים לטיפול יקר ודחוף. הנכונות לתרום לזולת בדרך זו תגבר, בייחוד אם יצטברו בחשבונך יתרות גבוהות לא מנוצלות. החוק יחייב כל אזרח לרכוש ביטוח בריאות מינימאלי. פרמיית הביטוח תשולם על ידי האזרח, מתוך החשבון הרפואי האישי, לחברת הביטוח בה יבחר. 

קשישים מעל לגיל מסוים, יוכלו למשוך חלק מהיתרות, הבלתי מנוצלות, שיצטברו לצורכי מחייה שוטפים. חוקי הירושה יחולו גם על חשבונות אלה. יתרה בחשבונו של נפטר תעבור אל חשבונותיהם הרפואיים של יורשיו. 

בשלב הראשון של הרפורמה תשלים הממשלה את ההפקדות הפרטיות בחשבונות החיסכון הרפואיים, בהתאם לנוסחה הקיימת היום למימון קופות החולים (נוסחת הקפיטציה) בהבדל אחד – הכסף לא יועבר לקופות החולים, אלא לחשבונותיהם של האזרחים והם אשר ישלמו לקופת החולים או למוסד הרפואי בו יבחרו. 

כאן מתחיל הקסם של השוק החופשי 

האזרח ירכוש שירותי בריאות בעצמו ובכספו. הוא יוכל לבחור תוכנית ביטוח שתוצע לו על ידי אחת מעשרות קופות החולים, חברות הביטוח והתאגדויות הרופאים. להלן מספר דוגמאות: 

ביטוח מלא – פרמיה יקרה שמכסה כל ביקור אצל רופא, כל תרופה וכל אשפוז. גם כאן יתכנו מספר רמות מחירים לפי רמת המלונאות המבוטחת למקרה אשפוז (חדר פרטי, חדר משותף, וכו'). 

ביטוח אסון בלבד – פרמיה נמוכה שמכסה רק מקרי אסון – אשפוז בבתי חולים. לעומת זאת, ביקור אצל רופא משפחה בגלל כאב גרון ישולם על ידי החולה מכיסו. 

ביטוח עם השתתפות עצמית – פרמיה נמוכה כי החולה משתתף באחוז מסוים מעלות האשפוז, או ההתייעצות עם רופא. לדוגמה: החולה משלם מכיסו את 5,000 השקלים הראשונים של הוצאות הבריאות מידי שנה (אם הוא נזקק לשירות רפואי), כל סכום מעבר לכך מכוסה על ידי חברת הביטוח.

ביטוח בחירת רופא חופשית – פרמיה גבוהה שתאפשר בחירת רופא כרצון החולה. 

ביטוח מתוך רשימת רופאים – פרמיה נמוכה אך מוגבלת לטיפול על ידי רופאי קופת החולים, או רופאי איגוד רופאים מסוים הקשור לחברת ביטוח. 

ביטוח תרופות – עם או בלי השתתפות עצמית. 

ביטוח לתרופות יקרות בלבד – פרמיה נמוכה כי האזרח ישלם מכיסו עבור האקמול, האנטיביוטיקה ודומיהם. אך את עלות התרופות היקרות מאד, אם חס וחלילה יזדקק להן בעתיד, תשלם חברת הביטוח. 

יתכנו עשרות רבות של אפשרויות ושילובים של תכניות ביטוח רפואי. איש איש והתוכנית התפורה לפי רצונו ומידותיו. יהיה לדוגמה, ביטוח חובה לנשים בהריון שיכסה סיכון של סיבוכי הריון ולידה כגון טיפול בילד מפגר, אוטיסט, או ילד חולה במחלה נדירה. כל אישה תבחר בחברת ביטוח כרצונה כבר בחודשי ההיריון הראשונים. 

המפתח – תשלום של האזרח מכיסו (מחשבון החיסכון הרפואי) עבור שירותי הבריאות. ימנעו ביקורי סרק אצל רופאים. אזרחים ישוו מחירים ואיכות שירות. חברות הביטוח יעניקו החזרים וזיכויים עבור ניצול נמוך של המערכת (בדומה להנחת "העדר תביעות" ברכב). אזרח המשלם מכיסו עבור תרופות יקפיד לרכוש בדיוק את הכמות הנדרשת ולא יבנה לעצמו "ארון תרופות" מיותר בבית. התחרות בין המוסדות הרפואיים והרופאים תוזיל את מחירי האשפוז והשירות. 

קרוב לוודאי שרופאי משפחה יועצים יתחילו למלא את תפקידם: ללוות חולים ולייצגם בבתי חולים בעת אשפוז – הם יהיו נאמניו של החולה, יבקרו אותו תכופות בבית החולים, ייצגו אותו כלפי רופאי בית החולים, בעת אשפוז, בהבטיחם שלא יינתנו טיפולי סרק. ייתכן שהרופא המלווה הפרטי ימליץ לחולה לבקש חוות דעת נוספות; ובהכירו את הלקוח ואת ההיסטוריה הרפואית שלו יהיה מעין עורך דין רפואי של החולה לאורך הטיפול. 

בתי חולים ללא רופאים 

ייתכן שיזמים יקימו בתי חולים "ללא רופאים". כלומר, בתי חולים מודרניים שלא מעסיקים רופאים, למעט רופאים תורנים כלליים. החולה מגיע לבית החולים יחד עם הרופא המומחה בו בחר לטיפול, ובית החולים מעמיד לרשותם את כל הציוד הרפואי ומפעיליו, אחיות ושירותי מלון. החולה מטופל על ידי רופאו הפרטי. החולה (או חברת הביטוח שלו) ישלמו בנפרד לבית החולים עבור שירותיו הרפואיים (חדר ניתוח, לדוגמה), בנפרד עבור שירותי המלונאות (חדר אשפוז ברמת 2 כוכבים או 5 כוכבים); החולה ישלם בנפרד לרופאו הפרטי. 

שירותי רפואה זולים במיוחד 

ייתכן שיזמים יקימו איגוד רופאים צעירים, בתחילת דרכם, שיציע שירותים זולים ויגובה בהשגחה של רופאים מנוסים. 

התאמה הדרגתית 

לאחר שנים של התאמה הדרגתית של המערכת המופרטת, ילך ויקטן חלקה של הממשלה ובמקביל להפחתת המיסים הדרסטית בעידן החדש יתגבשו דפוסי המימון הפרטיים. ייתכן שייוותר סיוע ממשלתי במקרים קיצוניים חריגים, אך גם הוא יתבצע בדרך של הפקדה ממשלתית לחשבון החיסכון הרפואי של האזרח. 

סגירת משרד הבריאות 

לאחר הפרטת מערכת הבריאות, כמתואר, לא יהיה צורך במשרד ממשלתי בהיקף מלא ובמנגנון הפוליטי העומד בראשו. עיקר תפקיד המדינה בתחום הבריאות יצטמצם לקביעת תקנות וחוקים הנוגעים לבריאות ציבורית, כגון איכות מים, איכות אויר, מניעת מגיפות ומחלות מדבקות, הערכות למצבי חירום וכדומה. חלק ניכר ממשימות אלה יבוצעו על ידי חברות ייעוץ פרטיות. במשרד הפנים תוקם מחלקת הבריאות שתתמודד עם תחומי האחריות הממשלתית. המחלקה תנוהל על ידי מנהל מחלקה במקום שר. סוברו במקום וולבו. צפוי חיסכון שנתי של מיליארדי שקלים. ביטול משרד הבריאות יאפשר הקטנה נוספת של המיסוי והעלאת הכנסות הציבור.

מערכת הבריאות חולה

מערכת רפואית זולה במיוחד

אזרח אמריקאי יחיד, שאינו מבוטח על ידי מקום העבודה, משלם בממוצע כ- 183 דולר לחודש עבור ביטוח רפואי פרטי עם כיסוי רחב ואילו משפחה ממוצעת משלמת כ- 414 דולר לחודש. בפוליסות הביטוח הפרטיות מקובלת השתתפות עצמית שנתית של כ- 3,000 דולר לשנה ליחיד וכ- 4,000 דולר לשנה למשפחה (אלה מחירים ממוצעים. המחירים בניו יורק, לדוגמה, גבוהים יותר ועומדים על כ- 400 דולר ליחיד לחודש, וכ- 930 דולר לחודש למשפחה). הנתונים לשנת 2011, בטרם הונהגה רפורמת הבריאות של ברק אובמה. אלה הנתונים הראויים להשוואה, כי יחלפו שנים רבות עד שיצטברו נתוני אמת חדשים על מערכת הבריאות האמריקאית בעקבות רפורמת אובמה. בתמורה, זוכה המשפחה לכיסוי הרפואי הטוב בעולם. 

ההוצאה הלאומית לבריאות בארצות הברית עומדת על כ- 8,388 $ לשנה לנפש (במונחי כוח קניה 2012). מעל ומעבר להוצאה בכל מדינה מערבית אחרת. ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל עומדת על כ- 2,226 $ לשנה לנפש. סכום זה כולל גם תשלומים פרטיים לרופאים, רפואת נפש ורפואת שיניים. ההוצאה לבריאות בישראל, יחסית לתמ"ג עמדה בישראל בשנת 2012 על כ-7.5% לעומת ממוצע במדינות ה- OECD של 9.3% (ובארצות הברית - כ-17%). גם אם נוסיף לכך את ה"כסף השחור", שקשה להעריכו, המתגלגל במערכת – עדיין נקבל הוצאה נמוכה לנפש. בישראל, מערכת הרפואה בישראל – זולה במיוחד. 

Hotzaa lenefesh

חידה: הפרדוכס

רמת הרפואה בישראל נחשבת לסבירה, הציוד והמכשור מהמתקדמים, הרופאים בעלי שם עולמי. כיצד אנחנו מצליחים בעלויות כה נמוכות? כמעט רבע מההוצאה לנפש בארצות הברית? נכון שהשירות הרפואי שמקבל הישראלי נופל מזה האמריקאי, אך בוודאי שאינו רבע ממנו. 

האם אנחנו כה יעילים דווקא בשטח הרפואה? האם מדינת ישראל היא "נס רפואי"?... בהכירנו את הנפשות הפועלות בקופות החולים, במשרד הבריאות וביתר חלקי המערכת... התשובה חייבת להיות אחרת... 

פתרון החידה

ההוצאה הלאומית לבריאות אכן עומדת בממוצע על כ- 185 $ לחודש לנפש. אבל, כנראה ששכבה לא מבוטלת בציבור (אולי כ-15%) נהנית, משירותים ברמה כמעט אמריקאית של כ- 600 דולר לנפש לחודש. תרגיל פשוט בחשבון מראה שכדי שהממוצע יעמוד על 185 $ חייבת להיות שכבה רחבה באוכלוסייה שתקבל שירותי בריאות ברמת הוצאה של כ- 80 $ בחודש! אחרת המתמטיקה לא מסתדרת... זו בערך ההוצאה הלאומית לנפש בחלק ממדינות העולם השלישי... לא נשמע סביר?... יתכן שתשובה חלקית מצויה בעיוות שיוצר השוק השחור ברפואה, הרפואה הפרטית בתשלום מיוחד, ויותר מכל – הרפואת "החינם" הפרטית מבוססת "הקשרים". כלומר, ההוצאה הרשמית לנפש באמת נעה סביב 185 דולר לחודש וללא פערים קיצוניים, אך חלק ניכר באוכלוסייה נהנה משרות טוב יותר באמצעות תשלומים שחורים ובעיקר "קשרים" שאינם משוקללים בנתונים הסטטיסטים. 

רופאים טובים, ציוד חדיש, ידע וניסיון מהמתקדמים בעולם – אך כל אלה לא מחלחלים לכל שכבות האוכלוסייה!! 

ראוי לציין שההשערה המתמטית... לא בהכרח זהה למציאות של השירות הרפואי. העשיר, שמוציא בישראל פי שמונה מהעני על שירותי בריאות, לא מקבל בהכרח שירות רפואי טוב פי שמונה. כפי שנראה בהמשך, "תוספת הבריאות" שאפשר לקנות בכסף, מעבר להוצאה כספית מסוימת על בריאות, לא ממש מועילה. העשיר ישלם אומנם על חוות דעת רפואיות נוספות מפרופסורים בעלי שם, יסדר לעצמו חדר פרטי במקום מיטה במסדרון, יטוס לטיפול בחו"ל, ויכסה עצמו בביטוח פרטי נוסף, "שיהיה"... אבל התועלת הרפואית שיפיק מההשקעה העודפת לא תהיה בהכרח ביחס ישר להשקעה.

ואם דנים במספרים, ראוי לשים לב שצרכני הבריאות העיקריים הם מבוגרים וקשישים. כ-80% מימי האשפוז הם של מבוגרים מעל גיל 55. לכן, כדי לקבל תמונה נכונה על סטטיסטיקה רפואית כמו "ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש", או "מספר הרופאים לכל 1000 תושבים" – צריך לתקנן את המספרים בהתאם להרכב הגילאי של האוכלוסייה. אחוז הקשישים בישראל נמוך בהרבה מאשר במרבית מדינות המערב, יש יחסית מעט קשישים. כתוצאה, ההוצאה הלאומית לבריאות לכל קשיש גבוהה בהרבה מאשר במדינות רבות אחרות (כי יש מעט יחסית קשישים). לדוגמה: ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש עומדת בישראל על 2,200 דולר לשנה, ובגרמניה – 5,000 דולר לשנה. אבל בגרמניה אחוז הקשישים גבוה בהרבה מאשר בישראל, ותקציבי הבריאות (שאומנם נדיבים) מתחלקים על פני מספר גבוה בהרבה של קשישים. אם מתאימים את ההוצאה לבריאות לאחוז המבוגרים באוכלוסייה, נקבל שההוצאה הלאומית למבוגר בישראל עומדת על כ- 11,282 דולר לשנה, ובגרמניה – 14,409 דולר לשנה. פערים קטנים בהרבה מהסטטיסטיקה הכוללת.

התאמת המספרים לאחוז האזרחים המבוגרים באוכלוסייה אינה לגמרי מדויקת, אך היא נותנת תמונה נאמנה, וקרובה יותר למציאות, מאשר ממוצע שנערך על פני כלל האוכלוסייה. הנה לדוגמה הנתון היבש על מספר הרופאים לכל 1000 תושבים. מצבנו אינו מזהיר:

 

Dr per1000

 

והנה אותם נתונים מותאמים לאחוז המבוגרים במדינות השונות. כלומר, מחלקים את מספר הרופאים במספר המבוגרים מעל גיל 55. ישראל קופצת לראש הטבלה. כי אצלנו מספר הרופאים מתחלק על פני מעט יחסית מבוגרים. מצבנו הרבה יותר טוב מהמשתקף בנתונים השגרתיים:

 

Dr 1000 adults

 

מהו "שוק שחור"?

בשוק-השחור אזרחים קונים מוצרים או שירותים, במחיר גבוה ("מופקע") מהמחיר המפוקח שנקבע על ידי הממשלה. העסקאות מתבצעות ממוכר מרצון לקונה מרצון – לא כופים על איש לקנות. מוצרים או שירותים אלה קשה לקנות חוקית על פי הכללים שקבעו הפוליטיקאים. 

שוק-שחור הוא יציר ידי הפוליטיקאים, הממשלות. השוק-השחור נוצר כאשר ממשלה מפקחת על מחיר מוצר; קובעת לו, שרירותית, מחיר נמוך ממחיר השוק, לעתים מחלקת את המוצרים חינם, או מפקחת על הכמות המשווקת של המוצר. המחיר הנמוך מגדיל את הביקוש ונוצר מחסור. לעתים, המחיר הרשמי הנמוך אינו כדאי ליצרנים אשר מצמצמים את הייצור למינימום. הסוחרים מספקים את המחסור במחיר גבוה (לא חוקי) ובמחתרת. לעתים נמכרים מוצרים בשוק השחור במחיר נמוך מהמחיר הרשמי, גם זו תוצאה של שיבוש השווקים על ידי הממשלה. לדוגמה: הטלת מיסוי גבוה על סיגריות, יעודד הברחות של סיגריות ללא מכס ומכירתן בזול בשוק השחור. 

מי שאינו מאמין שישאל את שכניו, יוצאי חבר העמים הסובייטי לשעבר – כמעט בכל מוצר היה שם שוק-שחור עקב השליטה הממשלתית הכמעט מוחלטת על מכירת מוצרי הצריכה. גם בישראל היה שוק-שחור למוצרי מזון בשנות ה- 50, בעקבות חוק קיצוב המזון והפיקוח על מחירו. כך פרח עד לשנות ה- 80 השוק השחור לדולרים ברחוב לילנבלום בתל אביב כאשר שער הדולר נקבע על ידי הממשלה ומט"ח הוקצב רק לנוסעים לחו"ל ובכמות מוגבלת (גם ליבואנים). 

שוק-שחור הוא תוצר לוואי של מעורבות פוליטית בכלכלה, אבל במקביל הפוליטיקאים מכריזים עליו מלחמת חורמה... המלחמה נועדה להסיט את זעם הציבור מהפוליטיקאים אל החקלאים שמוכרים עגבניות בשוק השחור, אל עבר סוחרי הדולרים, או אל הרופאים המספקים שירותי "רפואה שחורה". 

הקרקע הבשלה לצמיחת שוק שחור ברפואה

הביקוש לשירותי רפואה ברמה טובה אינו פוגש היצע מקביל של שירותים כאלה במערכת הממשלתית. כלומר, אזרח שמעוניין בטיפול אמין, מעולה, מהיר, אדיב, אישי וברמת מלונאות גבוהה – לא מוצא במערכת הממשלתית את התשובה. מאידך גיסא, רופאים מומחים בעלי שם, לא יכולים למכור במסגרת המערכת הממשלתית שירותים רפואיים ברמה גבוהה ובמחיר שהשירות שווה לדעתם. מערכת ממשלתית יכולה לרכוש מרופאים שירותים רפואיים אחידים, תמורת סכום קבוע, משכורת ממשלתית ומחיר נמוך. על הפער בין שני גורמים אלה מגשר השוק השחור ברפואה. 

השוק השחור ברפואה הישראלית, על פי מיטב המסורת אצלנו, אינו לגמרי "שחור". מין תערובת מוזרה של חוקי, לא חוקי וחצי חוקי, אך בוודאי שאינו מדיף ריח טוב. לא תמיד כסף מזומן מחליף ידיים, אלא די בהבנה שבשתיקה: "היום אתה עוזר לי  – מחר אעזור לך".

בשם שוויון מזויף ועזרה לחלשים, משחיתה השיטה הסוציאליסטית את היחיד והחברה בכל תחום – הרפואה, כפי שנראה בהמשך, אינה יוצאת דופן. דווקא החלשים נדפקים. 

בתי החולים ממשלתיים לכאורה בלבד, הבעלות החוקית ממשלתית. מעשית, בעלי-הבית הם מספר מאות רופאים בכירים שמינו את עצמם למשרה לכל החיים, בדיוק כפי שבכירי העובדים בחברת החשמל הם בעלי החברה בפועל ולא הממשלה. 

שוק הבריאות ה"שחור", הבלתי חוקי

חוקי הכלכלה תקפים גם ברפואה. השרות הרפואי בישראל כמעט "חינם". כלומר, האזרח החולה כמעט ואינו משלם ישירות מכיסו לרופא, לאשפוז, או לתרופות. כאשר עלות השרות אפסית, גדל הביקוש, והצרכן ידרוש תמיד את הטיפולים היקרים, התרופות החדישות ביותר והתייעצות חוזרת ונשנית על כל בעיה גם אם היא זניחה. הבעיה מועצמת אם גם ספקי השרות – הרופאים, קופות החולים ובתי החולים לא מספקים את השרות על חשבונם, אלא "המדינה משלמת" – מרשם בטוח לעלויות אינסופיות. לכן, אין מנוס מקביעת "סל בריאות" שמגביל את הטיפולים והתרופות להם זכאי האזרח במסגרת "רפואת החינם". על היקף מגבלות השירות הרפואי הממשלתי ניתן ללמוד מתוך השירותים שמציעים הביטוחים המשלימים וכן מתוך רשימת התרופות שנדחות מידי שנה מלהיכלל ב"סל הבריאות". 

בתי החולים הם בבעלות הממשלה וקופת חולים כללית. תקציבם אינו נקבע על ידי הלקוחות (שאינם משלמים), אלא מוגבל על ידי המדינה. גם לרופאים לא כדאי לצאת מגדרם כדי לספק שירות רפואי תמורת שכר אחיד שאין לו קשר לכמות או מורכבות הטיפולים. קופת חולים היא שקונה את השירות מבתי החולים עבור חבריה. הרופא מעוניין לרָצות את הקופה שמעסיקה אותו: לכן, נוצר תמריץ לקופה ולרופא לרשום פחות תרופות יקרות, לבצע פחות בדיקות מעבדה ולחסוך באשפוז. אם כך, הצרכנים – אינם הקונים, הסַפָקים – אינם המוכרים. אין יחסים שבין לקוח לבין מוכר שירות. בתנאים אלה חייבים להיווצר מחסור, תורים ושירות גרוע. 

את העיוות הכלכלי פותר "השוק-השחור". אזרח שמעוניין להקדים תור לניתוח, או מעוניין בטיפולו של רופא מומחה מסוים, ישלם לרופא סכום נכבד "מתחת לשולחן" כדי לתגמלו. כך יעשה גם חולה שמעוניין להעביר את מיטתו מהמסדרון אל החדר. השוק-השחור אינו פועל רק במצבי חירום רפואיים – לא מעט מבוגרים וקשישים נוהגים דרך קבע להביא "מתנות" גם לרופאי המשפחה כדי לזכות ביחס אישי עדיף, או לקבל מרשמי תרופות נדיבים. הניסיון הסוציאליסטי לבסס יחסים שלא באמצעות יחסי קונה-מוכר נכשל גם ברפואה. אין כמובן כל רע בתשלום עבור שירות. התוצאות השליליות נובעות ממבנה מערכת הבריאות שיוצר שוק מחתרתי, לא יעיל, הופך את הפעילים בו ל"עבריינים" ויוצר אווירת שחיתות

כך התגבשה שכבה לא-קטנה של אזרחים, ולא דווקא עשירים, שקונה שירותי בריאות באופן פרטי מרופאים המועסקים במערכת הציבורית, על בסיס התשתית שממומנת על ידי כלל משלמי המיסים. היקף הרפואה הפרטית המעוותת קשה למדידה, אך מומחים מעריכים כי היא מהווה כ- 40% מהפעילות בתוך בתי החולים. 

יש שטוענים שפעילות הרפואה הפרטית המחתרתית עוזרת גם לעניים. כאשר רופא טוב מתוגמל בהכנסה גבוהה הוא מקדיש גם חלק מזמנו לעניים ומה"תרומות" למחלקה רוכשים ציוד משוכלל שמשרת בחלק מהזמן גם עניים. 

שוק הבריאות השחור החוקי, השחיתות הממוסדת

במקביל לשוק הבריאות, הבלתי חוקי, בו עוברים כספים במזומן מכיס החולה אל כיס החלוק הירוק/לבן של הרופא, התפתחה מערכת מקבילה מושחתת אך חוקית. פטנט ישראלי מקורי. 

קיימת דרך חוקית לגנוב... במסגרת זו משלמים החולים, שמבקשים יחס מועדף, ל"קרן המחקר" של בית החולים. הסיבה הרשמית להקמת ה"תאגידים" (כינוי נוסף ל"קרנות המחקר"), הייתה צמצום התורים לטיפול רפואי. מבט קצר על מספר הרופאים בישראל ועל כמות הציוד הרפואי תשכנע שאין מחסור ואין הצדקה להיווצרות תורים. התור מלאכותי לרוב ונוצר כדי שהחולים יאלצו להגיע לרופא באופן "פרטי" (או לתאגידים). בקופת חולים כללית נוצרים תורים גם בגלל העדפת הקופה להפנות חולים לאשפוז בבתי החולים שבבעלותה ולמעט בהעברה לבתי חולים ממשלתיים. 

הקרן משלמת משכורות גבוהות לרופאים בכירים, בנוסף לשכרם מבית החולים. בכירים אלה מקדישים למחלקה מספר קטן של שעות ביום. שעות אלה מתחלקות בין טיפול ב"חולים הפרטיים" שלהם ששוכבים במחלקה, לבין עניינים אדמיניסטרטיביים הזקוקים לתשומת לב. את הזמן הנותר, והוא מצומצם למדי, צריך להקדיש לחולים, "הפשוטים", ואולי גם להדרכת רופאים צעירים ומתמחים. רק מי שהתנסה באשפוז בבית חולים יכול להעריך, באמת, כמה זמן נותר בדרך כלל לרופא בכיר לטיפול בחולה רגיל... 

"התאגידים" הפועלים בבתי החולים אחר הצהריים, משתמשים בתשתית הציבורית של בתי החולים, בחדרי הניתוח, במכשור היקר ובחדרי האשפוז. אפילו ההכנסות מחניוני הרכב אחר הצהריים מגיעות ברובן לרופאים. עסק ללא סיכון עסקי. התאגיד אינו מבצע השקעות והוצאותיו נמוכות. לפיכך, הוא יכול להציע שירותים זולים למוסדות ו"להתחרות" בהצלחה בבית החולים בו הוא שוכן... 

השוק-השחור בברית-המועצות הציל את המדינה מקריסה כלכלית מוחלטת ומוקדמת. שוק הרפואה השחורה מציל את ענף הרפואה בישראל. הרפואה השחורה היא מנגנון התיקון, בעזרתה מתקן השוק את העיוותים שמנציחה השיטה הסוציאליסטית. בשוק רפואה תחרותי וחופשי לא נוצר שוק שחור. הרפואה השחורה לכשעצמה, היא כמעט שוק חופשי ופרטי, אך מעוות ומושחת בעל כורחו. 

מורמים מעם – לבעלי הקשרים אין צורך ברפואה שחורה

זוהי "רפואת הקשרים" שניתנת "חינם" וברמה גבוהה. רוב עובדי מערכת הבריאות על משפחותיהם, בכירי הסקטור הציבורי המורחב וקרוביהם, הממסד הפוליטי, מקורביו וכן חלקים נכבדים בעיליתות החברתיות והכלכליות בישראל עוקפים את השירותים ה"נחותים" המוענקים לסתם עמך; הם זוכים ליחס מועדף – ברוב המקרים, ללא צורך ברפואה שחורה ויקרה. סגן שר כלשהו לא ישכב במסדרון בית החולים אלא בחדר פרטי; לא ימתין חודשים ארוכים לניתוח; יזכה לביקורו היומי של מנהל המחלקה.

כמו ברוב התחומים האחרים, שכבת מקבלי ההחלטות ובעלי הקשרים, עוקפת בקלילות את תלאות המערכת שהם עצמם יצרו עבור כלל האזרחים. טיפול רפואי מועדף למיוחסים מעוגן גם בתקנות: חברי כנסת, שרים, שופטים, דיינים, קאדים ובכירים אחרים (כולל "לשעברים") זכאים לקבל על חשבון המדינה טיפול בארץ ובחו"ל שקופות החולים אינן מספקות... 

תמונות ממערכת הבריאות הישראלית

לידה – "מחלקות האשפוז בבתי החולים הציבוריים אינם מקום נעים לשהות בו... אחיות שמספרן מקשה עליהן לעמוד בעומס היולדות ולהיענות בזמן לצורכיהן; רופא שלאחר ביקור הבוקר הקצר, נדיר מאד לפגוש בו שוב; מזון בכמות שעלולה שלא להספיק ליולדת שהתקשתה להגיע בזמן לחדר האוכל. גם הצפיפות לעיתים קשה..." (אמיר זיו, גלובס 15.8.02). בשנים האחרונות ניתן לרכוש תמורת תשלום שרותים רבים נוספים בבתי החולים, גם חדרי לידה פרטיים ומגורים במלונית שצמודה לבית החולים. אולם יש פער גדול בין הפרסומות לבין המציאות. מומלץ להיכנס לכתבה ב- YNET המשווה בין מחלקות לידה בכל בתי החולים, אבל לאחר קריאת הכתבה חייבים לקרוא את מאות התגובות...  

ניתוח – "שבוע לפני הניתוח המתוכנן... נמסר לחולה כי עקב מגבלות תקציביות לא ניתן לעשות את הניתוח בבית החולים בני ציון. אם זאת נמסר לחולה, כי הד"ר מנדס ישמח לעשות את הניתוח המתוכנן בבית חולים פרטי תמורת 15 אלף דולר, או שיחכה לשנה הבאה לקביעת מועד לניתוח בבית החולים... לרופאים... יש אינטרס לייצר תורים במסלול הרגיל כדי שאנשים יבואו אליהם שלא לפי התור לקבל טיפול [פרטי]!..." (מתוך קובלנה משפטית של משרד הבריאות, רן רזניק, הארץ 21.01.00). 

רפואה שחורה – מתוך מחקר של ד"ר רן לחמן, מומחה לארגון ולניהול מערכות בריאות, בית הספר למנהל עסקים, אוניברסיטת ת"א: 

45% מהחולים שהתראיינו במחקר נעזרו ברפואה שחורה במחלקות הכירורגיות. 

41% נתנו תשלום לרופא. 

4% תרמו למחלקה. 

28% מהחולים במחלקות הפנימיות נעזרו ברפואה שחורה. 

24% מהחולים במחלקות פנימיות שילמו לרופא. 

37% שילמו עבור קיצור תור. 

29% שילמו לרופא מסוים כדי שיטפל בהם. 

קריסת תשתיות – "מצבן של תשתיות האשפוז והמערכות ההנדסיות החיוניות בבתי חולים רבים הוא גרוע ושל אחדות אף חמור, חלקן במצב קריסה". ברוב בתי החולים מצא המבקר רמת תחזוקה שוטפת "נמוכה ביותר". (דו"ח מבקר המדינה 2004). 

חכו בתור – רשות הצרכנות בהסתדרות בדקה את משך ההמתנה לרופאים מומחים בארבעה קופות החולים. ב- 31% מהמקרים מדובר בשבועות, ב- 8% מהמקרים מדובר בחודשים, ולפעמים חודשים רבים מאד (ידיעות אחרונות 28.03.03). 

 

zman hamtana

 

מיותרים – "בבתי החולים בארץ פועלות לא פחות מ- 300 מחלקות ויחידות מקצועיות שנחיצותן מוטלת בספק. מספר החולים שמופנה אליהן מועט, הצוות לא מיומן מספיק ותפקידן העיקרי לעודד תרומות ולספק משרות ניהול לרופאים... האם ישראל נזקקת ל- 3 יחידות יוקרתיות להשתלת לב?... הרופאים חוששים שלא יהיו להם מספיק מחלקות לנהל... יחידות מקצועיות קמות כדי לפתות רופאים לעבור מבית חולים אחד לאחר... בישראל נעשות פי 18 הפריות מבחנה מאשר בארצות הברית... בלי שום פרופורציה לקיים בעולם... גם הרופא וגם בית החולים עושים כסף מכל טיפול ולכן כמות הטיפולים אדירה... אין לאף רופא סיבה לומר לזוג לוותר על טיפולי ההפריה בגלל שאין להם סיכוי... יש יחידות מיותרות להשתלת כבד, כליה ולב שפזורות בכל אזור המרכז – זה פרסטיז'ה, יוקרה מקצועית, אבל בזבוז של המון כסף כי כמות ההשתלות בארץ קטנה מאד יחסית להיקף הרופאים והאחיות שמחזיקות היחידות האלה... יש בארץ תשתית טכנולוגית שמתאימה למדינה עם 15 מיליון תושבים...". (דן אבן, מעריב 11/04/03). 

חגיגה – בבית חולים איכילוב בתל אביב השתכרו שלושה רופאים שעבדו בתאגיד הבריאות מעל מיליון שקל בשנה כל אחד וזאת בנוסף למשכורות החודשיות שלהם [מבית החולים] הנעה סביב 50 אלף שקל בחודש. (סטלה קורין ליבר, גלובס 20/07/03). 87 מתוך 100 שיאני השכר במגזר הציבורי (2013) הם רופאים.

Sachar

 

ישראבלוף 1: קרנות המחקר – "תאגידי בריאות שמטרתם המוצהרת הייתה גיוס כספים למחקרים. בפועל משמשים הכספים לצַ'פֶר רופאים, בעיקר בכירים ובעיקר מקורבים להנהלות... בתאגידי הבריאות יש עודף כספי רב...". (סטלה קורין ליבר, גלובס 20/07/03). תאגידי הבריאות "מעסיקים" גם אנשי מנהלה בכירים שאינם רופאים. התאגידים מהווים כלי להזרמת הכנסות לבכירים מבלי שהכנסותיהם הנוספות יופיעו ברשימת מקבלי השכר בבית החולים... סמנכ"לים, יועץ משפטי, קרובי משפחה ועוד.

ישראבלוף 2גירעונות בתי החולים – "הגדלת הגירעון שנוצר בבתי החולים הממשלתיים, באה כתוצאה מהניצול והשימוש הנעשים בידי הרופאים של רכוש המדינה ומשאביה באמצעות תאגידי הבריאות שליד בתי החולים". [ההכנסות – לתאגידים, וההוצאות – על בתי החולים הממשלתיים] מתוך עתירה שהוגשה לבג"ץ 2002, על ידי קר שירותי רפואה ויו"ר שירותי רפואה פרטיים בלשכת המסחר, גור מינצר. 

ישראבלוף 3: "תוספת כוננות" לרופאים בכירים – עד לשעה 4 אחר הצהריים פועלים חדרי הניתוח, המכונים, המעבדות וכדומה במסגרת בית החולים. מאותו רגע הם עוברים לעבוד תחת חסות תאגיד הבריאות (מרבית כספי התאגיד מחולקים בין החבר'ה המקורבים והבכירים בבתי החולים). עד שעה 4 מקבלים משכורת מבית החולים. אלה העובדים גם בתאגיד, מקבלים תשלום נכבד בגין שעות כוננות בבית החולים (אחרי שעה 4) – שעות שהרופא עובד בהן באופן פרטי בתאגיד... באותן השעות ממש. 

להם – "חשמל חינם", לנו – "תרופות חינם" – 32,000 עובדי קופת חולים כללית ואלפי גמלאי הקופה, זוכים לקבל את כל התרופות חינם. עלות ההטבה עד 100 מיליון שקל בשנה. (דן אבן, מעריב 17.07.03). 

"רשלנות מקצועית" – לא מפחידה – תקציב המדינה משלם את פרמיות הביטוח עבור הרופאים, גם עבור פעילותם הפרטית... למה לפחד מרשלנות אם "מישהו אחר" משלם את המחיר?... 

שלוש הקבוצות של צרכני מערכת הבריאות בישראל

מערכת הרפואה הציבורית נשענת על שלושה סוגי צרכנים:

רפואה פרטית – בתשלום.

רפואה פרטית – "חינם".

רפואה ציבורית – "חינם".

הקבוצה הראשונה: הרפואה הפרטית של אסותא, השר"פ, הקליניקות הפרטיות של רופאי בתי החולים ו"הרפואה השחורה" – במערכת זו משלמים כסף עבור שרות טוב יותר. 
הקבוצה השנייה: הרפואה הפרטית של החוג המקושר  – זו רפואה פרטית "חינם" רחבה מאד – "רפואת הקשרים"; 
קבוצת הצרכנים השלישית: כל יתר העם, הרפואה הציבורית.  

שרות רפואי עדיף אינו נחלתם של בכירי הממסד בלבד. קיים "חוג מקושרים" נרחב שזוכה לשרות מועדף ברמות שונות של עדיפות. לפחות מחצית ממועסקי מערכת הבריאות נמנים אתם (מעסיקה כ- 200 אלף עובדים, 2014), אך לא רק. ב"חוג המקושרים" אפשר למצוא כמעט את כל שכבות הניהול בחברות ממשלתיות וציבוריות, עמותות, אוניברסיטאות, משרדי ממשלה, מערכת הביטחון, מפלגות, שופטים, עיתונאים וסלבריטאים – כולם, בני ובנות זוגם, ילדיהם, נכדיהם וקרוביהם. מאות אלפים, ואולי מיליון ישראלים, שייכים לחוג של "תרים טלפון ונראה מה אפשר לעשות...".

ברית הנהנים בשם ה"שוויון"

מהרפואה הסוציאליסטית נהנות, כאמור, מספר קבוצות אינטרס שאין להם עניין בשינוי אמיתי. מלבד רפואת החינם ברמה גבוהה לממסד הפוליטי ומקורביו, נותנת מערכת הרפואה (כמו כל מערכת ממשלתית ריכוזית) כוח רב למינויים פוליטיים, להעדפת מקורבים ולחלוקת צ'ופרים למי שחפצים ביקרו. 

הפוליטיקאים ומקורביהם, נושאי דגל השוויוניות ברפואה, מעולם לא "זכו" להיות חלק מאותו שירות "שוויוני". כדי שעוזר סגן השר, לדוגמה, ייהנה מרפואה שוויונית יהיה עליו לחכות בתור לרופא המשפחה, לקבל תור למומחה לעוד מספר חודשים, להמתין בתור לניתוח, לשכב במסדרון בית החולים ולבסוף, לעבור ניתוח בידי מנתח זוטר. קיימת תופעה של "בכירים" שאמנם משלמים מכיסם עבור "טיפול פרטי" אצל מנהל המחלקה... אך אם קופת החולים חפצה ביקרם (של השניים – החולה והרופא) יקבל החולה המיוחס "החזר" כספי על הביקור אצל מנהל המחלקה. ספק אם יקבל "החזר" אם יטופל על ידי רופא מן השורה... 

ה"שוויוניות" נועדה לאזרחים ללא הקשרים וללא הכסף. "רפואה חינם" אמיתית יש בעיקר לממסד ולמקורביו – הם אינם צריכים לשלם כדי לבחור מנתח או כדי להקדים תור... 

"קאסטה" נוספת הם ראשי הממסד הרפואי (בניגוד לעשרות אלפי הרופאים מן השורה): אלה הממונים לעמוד בראש מחלקות ומכונים עודפים, אלה העושים שימוש חינם בתשתית בתי החולים כקליניקה פרטית לכל דבר, אלה המנצלים את התור והמחסור המלאכותיים לשירות רפואי ומציעים לחולה לפתור את הבעיה "ללא תור", בתשלום אישי. קבוצה זו אינה מורכבת דווקא מרופאים שרלטנים ואכזריים – התנהגות זו נכפית עליהם מעצם מבנה המערכת הסוציאליסטית, בדיוק כפי שכמעט כל אזרח ברוסיה הקומוניסטית נאלץ לגנוב כדי להתקיים באופן סביר. 

מערכת סוציאליסטית יוצרת בהכרח שחיתות. בהעדר "בעל-בית", שייכים משאבי המערכת "לכולם" וגניבה הופכת לנורמה. ערוץ 2 חשף דו"ח של משרד הבריאות לפיו רופאים סידרו טיפולים חינם לחבריהם בבית חולים וולפסון בחולון. חלק מהבדיקות נעשו תוך שימוש בשמם של מטופלים שמאושפזים בבית החולים. מעגל הנהנים במסגרת זו כולל, כפי הנראה אלפי אזרחים ואולי עשרות אלפים. "...לא צריך להיות נכד של מנהל בית חולים כדי לקבל טיפול חינם בחדר מיון. מספיק להיות בן של אחות או אח של רופא, זה ידוע, זה מוכר וזה קורה כמעט בכל בתי החולים – אם לא בכולם..." (הילה אלרועי דה-בר, מעריב 24.5.05). תופעה שלא תתכן במערכת מופרטת. 

הסובלים

העשירונים הנמוכים שמסמאים את עיניהם במסך עשן של "רפואה חינם", אך בבוא היום שוכבים במסדרון בית החולים וזוכים לביקור חטוף של הרופא המומחה שממהר לטיפול פרטי אחר. הם שוכבים במסדרון כי נהגו של סגן השר קיבל חדר פרטי. 

מעמד הביניים – שאינו סומך על רפואת החינם ומכסה עצמו בביטוח משלים ובביטוח פרטי על כל צרה שלא תבוא. למרות זאת, בעת מצוקה, הוא מגייס את שארית חסכונותיו והלוואות ממשפחתו הרחוקה כדי לשלם שחור לרופא

ה"עשירים" לאו דווקא נהנים

אלה שמשלמים במיטב כספם כדי לקבל רפואה פרטית במערכת ציבורית, מדלגים על התור לניתוח וזוכים לשירותי אשפוז ברמה גבוהה בזכות כספם – לכאורה נהנים מהמצב הקיים. 

לעשירים המערכת הקיימת אינה מקנה שום יתרון. את אותו שירות עדיף, יכלו לרכוש גם במערכת ישירה ושקופה, במחיר זהה, וקרוב לוודאי זול יותר. הם נאלצים לקחת חלק במימון מערכת מושחתת. לחלקם יש בוודאי רגשי אשמה, ביודעם שהתשתית הציבורית שמעמידים לרשותם היא על חשבון דחיית ביקור רופא אצל הקשישה מנהריה ששוכבת במסדרון בית החולים. 

העשירונים העליונים משלמים כיום פעמיים – פעם ראשונה באמצעות המיסים הנגבים, מכאן מממנים את משכורות הרופאים ומשקיעים בתשתית בתי החולים. ופעם שנייה, כאשר הם נזקקים לשירות רפואי ונעזרים ברפואה השחורה. 

הרס מערכת הבריאות – הנסיון לדלג על חוקי הכלכלה

שירות רפואי חינם – מראית עין של שירות חינם מזמין ביקוש אינסופי מצד הצרכן. לעולם יהיו לחצים על הוועדות להגדלת סל הבריאות. לעולם "הסל" לא יספק את הביקוש, תמיד היו ויהיו משברים כספיים. תמיד יבטיחו ש"המערכת תגיע לאיזון בעוד 4 שנים...".

הבדיחה על האישה ששאלה את חברתה מדוע לא באה הבוקר לקופת חולים ונענתה – "לא יכולתי להגיע כי הייתי חולה..." משקפת מציאות של מחיר 0 לביקור אצל רופא.

נתק בין הביקוש לשירותי רפואה לבין ההיצע – בשוק תחרותי, לדוגמה, לא יכול להיווצר עודף של מכונים להשתלת לב. כאשר מסתמן עודף, ירד מחיר השירות במכוני ההשתלה, יותר חולים יוכלו להרשות לעצמם את השירות ותהיה פרנסה לכל מכוני ההשתלה. לחילופין, עודף המכונים יגרום לסגירת המיותרים. בשוק יוותרו רק מכוני ההשתלה היעילים, התחרותיים ובעלי המוניטין. כאשר מספר המכונים נקבע על ידי פקידים, משיקולים שרירותיים ופוליטיים, יכול להיווצר מצב בו מכון עומד שומם רוב שעות היום, אך המשכורות ועלויות הציוד היקר נשפכים כמים... הכסף המבוזבז וכוח האדם המוכשר יחסרו במקומות אחרים. 

הרס מנגנון המחירים – בשוק הרפואה אין מחיר לשירות. כל תמחור פנימי שרירותי לחלוטין – מבוסס על "עלויות", "תחשיבים" ולחצים. המחיר מנותק מהביקוש. המחירים בשוק חופשי, שנקבעים לפי ביקוש והיצע, מסמנים למשקיעים היכן נוצר מחסור בשירות מסוים ואלה מגיבים בהגברת הספקת השירות. כאשר נוצר עודף במכונים קרדיולוגים, ירדו מחירי השירות וחלקם ייסגרו. אין צורך בוועדה שתקבע אם יש "כפילות" ותחליט לפי לחצים פוליטיים את מי לסגור. מנגנון מחירים תחרותי היה מאפשר לחולים להשפיע על חלוקת המשאבים. החולים היו "מאותתים" באמצעות נכונותם לשלם, על השירותים להם יש להוסיף, או לגרוע משאבים. 

סירוס מנגנון המחירים, בשם בלוף השוויון, גורם לבזבוזים וכפילויות לצד מחסור מתמיד בשירותים רפואיים אחרים. הסוציאליזם ברפואה ביטל את הדרך האובייקטיבית היחידה בה חולים יכולים להצביע על צרכיהם ודרישותיהם. מנגנון הביקוש והמחירים הוחלף בהחלטות של פקידים המושפעות מלחצים פוליטיים ואישיים. 

הרס זמינות המידע – המחסור בשירותים הנדרשים על ידי האזרחים בא על סיפוקו, ברובו, באמצעות הרפואה השחורה. תשלומים מחתרתיים סמויים מהעין משבשים את מנגנון שקיפות המחירים שבשוק פתוח וחופשי. החולים אינם יודעים כמה "צריך לשלם" לרופא מומחה לטיפול פרטי, או כמה באמת יעלה חדר נוח יותר בבית החולים. גם לרופא שמוכר שירותי ניתוחים באופן "פרטי" אין מידע אמין כמה גובים הרופאים המתחרים. חסימת זרימת המידע פוגעת בתחרות ונובעת מהחשאיות הטבעית של השוק השחור. 

עיוותים ביורוקרטים – כאשר קופת חולים מאשפזת חולה בבית חולים, משלמת הקופה לבית החולים. התשלום אינו קשור להרכב הטיפולים, סוג הבדיקות או הרכב הסגל הרפואי המטפל בחולה, אלא נקבע לפי מספר ימי האשפוז בבית החולים. לבית החולים יש תמריץ ברור להרבות בימי אשפוז. מדוע לשחרר את החולה הביתה? מה עוד שעיקר הנטל הכספי על בית החולים הוא בימי האשפוז הראשונים – בתקופה זו מתבצעות רוב הבדיקות, הטיפולים ההתייעצויות. ימי האשפוז האחרונים עלותם נמוכה יותר (בעיקר שירותי מלונאות: מיטה, ניקיון ארוחות); אז מדוע לא להאריך את האשפוז? כך גדל המחסור במיטות. כך קטן נטל העבודה על הסגל. 

עיוות אחר נובע מתמיכת הממשלה בבתי החולים. הרי כולם גירעוניים והממשלה נאלצת לספק "רשת ביטחון". ככל שבית החולים יתייעל, תקטן התמיכה הממשלתית. "רשע וטוב לו, צדיק ורע לו" – אז למה להתייעל?... 

רכישת ציוד יקר עולה מיליוני דולרים, אך כאשר הממשלה היא שמשלמת – בית החולים רוכש את הציוד "על חשבון הבָרוֹן". הציוד היקר שוכב תקופה ארוכה עד שלומדים להפעילו ולאחר מכן – ספק אם משתמשים בו באותה ניצולת כפי שהיה נוהג בית החולים פרטי עם "בעל-בית".

תופעות לוואי למחלה הסוציאליסטית

הבזבוז גדל ככל שהטכנולוגיה מתקדמת – לפני כ- 150 שנה, הציוד העיקרי של בתי החולים היו המיטות... בית חולים שהשקיע במיטות, ניצל את ה"ציוד" במשך עשרות רבות של שנים ובניצולת מלאה. בחלוף השנים, בעידן הטכנולוגיה העילית, הציוד ממוחשב, מורכב ויקר, ובנוסף – מתיישן במהירות. המכשיר היקר מפנה את מקומו למכשיר משוכלל יותר תוך תקופה קצרה למדי. מכשיר רנטגן "מסורתי" התיישן לאחר כ- 15 שנה. ציוד הדמיה מודרני (MRI, CT) או ציוד לניתוחים רובוטים בשלט רחוק יתיישנו לעיתים תוך 2-4 שנים. 

מערכת ממשלתית אינה בנויה לקליטה מהירה של ציוד, להטמעה והפעלה יעילים. משנרכש הציוד והופעל – ניצולו נמשך מספר שעות קטן ביממה בגלל שוועד העובדים אינו מאשר, בגלל שאין תקציב למשמרת שנייה ושלישית ולפעמים בגלל שיש עודף וכפילות של ציוד דומה. פעמים רבות בגלל שלאף אחד לא באמת אכפת – אין "בעל בית". 

הימים חולפים שנה עוברת, ושוב גובר הלחץ לאישור רכישת ציוד חדיש יותר... המילה האחרונה בתחום. 

ד"ר נמרוד רחמימוב, יו"ר ארגון הרופאים בשירות המדינה (פורבס 25/04/2015, הדר חורש):

"בבתי החולים הממשלתיים יש הרבה מאוד יכולת ייצור לא מנוצלת והדבר גורם להתארכות התורים ללא סיבה. רוכשים עבור בתי החולים ציוד יקר מאוד, אבל בשעה 15.00 כולם הולכים הביתה והציוד לא מנוצל. הניצול החלקי לא מאריך את חיי הציוד מפני שהוא מתיישן מהר מאוד, ואחרי כמה שנים זורקים אותו."

 

MRI 

 

פנימית א', פנימית ב', פנימית ג' – בבית חולים אחד – למה צריך 3 מחלקות פנימיות, או 3 מחלקות כירורגיות בבית חולים אחד? כדי לאפשר מינויים! ג'ובים לחבר'ה מחלקים לא רק במרכז המפלגה, אלא גם בבתי החולים. כך אפשר להעסיק 3 מנהלי מחלקות, 3 סגנים ועוד. ספק אם יש צורך בכל כך הרבה בתי חולים גריאטריים או פסיכיאטרים כאשר במרבית המדינות בעולם מקובלת מחלקה גריאטרית ופסיכיאטרית בבתי חולים כלליים. 

"הוועדות" מחליטות והקומבינות חוגגות – במשק סוציאליסטי מקימים "וועדות". החלטות הוועדה הן תחליף לא-מוצלח להחלטות מיליוני הצרכנים והספקים. כך למשל, מחליטים בפועל, 3 עובדים במשרד הבריאות על הרכב סל התרופות המאושר באמצעות וועדה של 24 חברים... 

כ-250 תרופות חדשות מוגשות מידי שנה לוועדה שמחליטה, מאשרת או פוסלת, על סמך מידע מינימלי שקיבלה משלושת המופלאים... הדיונים כמובן חשאיים, כפי הנראה כדי לסקל ביקורת על ההחלטות. וועדות חשאיות הן כר נרחב לקומבינות, שתדלנות ולחצים. כללי המשחק שונים לחלוטין מההחלטות האובייקטיביות המתקבלות בשוק תחרותי של אלפי קונים ומוכרים. קופות החולים, לדוגמה, מקבלות תקציב עבור רכישת תרופות לפי המחיר הקטלוגי של היצרן – מחיר גבוה במיוחד. לאחר מספר שנים פוקע תוקף הפטנט על התרופה. ממועד זה נכנסים לתמונה יצרנים באור עקיבא או בהודו – המחירים קורסים, אבל קופות החולים ממשיכות לגבות מהאוצר מחיר שגבוה פי כמה ממחיר העלות... הכסף נבלע בחשבון הבנק של קופת החולים... 

החתולים מחליטים כיצד לחלק את השמנת ביניהם – בהעדר שוק תחרותי שיקבע את השכר, העלויות ואת התקנים של רופאים ואחיות בכל תחום על פי ביקוש והיצע, מתקבלות ההחלטות באופן שרירותי – משרד האוצר וההסתדרות הרפואית סוגרים עניין... הם שקובעים כמה רופאים ואחיות יעבדו והם גם המחליטים כיצד יתחלק השכר הרפואי. כאשר הבכירים מחליטים על השכר של עצמם, לא קשה לנחש כמה יישאר לרופאים צעירים או זוטרים... 

הרס הפוטנציאל העסקי ברפואה – בתנאי כלכלה חופשית ישראל יכולה הייתה להיות מעצמה רפואית. הרפואה יכולה הייתה להיות ענף כלכלי מוביל כדוגמת היי-טק. מספר גדול של רופאים מוכשרים, משאבי אנוש מעולים, יזמים נמרצים. ובנוסף – רופאים יהודים ברחבי העולם, מהמובילים בתחום התמחותם. רבים היו שמחים לבלות תקופת שבתון בישראל, לתרום מכישרונם ולהרוויח. 

שליטת הפוליטיקאים והממסד הרפואי מקשה על פעילות יזמים. משרד הבריאות שקובע את החוקים וכללי המשחק, הוא חלק בלתי נפרד של הממסד הרפואי. הם מעניקים את הרישיונות אבל הם גם שחקנים בשוק (בתי החולים הממשלתיים). כלומר, משרד הבריאות "מפקח" על עצמו... כל רישיון לעסק פרטי בתחום הרפואה עלול לחבל בפרנסתם, או במקורביהם. 

חסימת תחרות באמצעות מניעת רישיונות היא רק צד אחד של השיטה. הצד האפל יותר נובע מחסימת פוטנציאל התחרות מצד הסקטור הפרטי. יזמים ימנעו מהשקעות כל עוד רופאים ממשלתיים יכולים לנצל ציוד ציבורי ותשתית רפואית ממשלתית יקרה, כמעט ללא עלות וללא סיכון עסקי, באמצעות "קרנות המחקר". 

לא פלא איפה שעד היום לא קם בישראל אפילו בית חולים פרטי אחד בהיקף מלא, למרות רעיונות רבים שהועלו. מנהל מקרקעי ישראל לא יאשר קרקע... הממשלה תרצה להכתיב היכן יקום... מנהלי בתי חולים ממשלתיים ומנהלי מחלקות יפעילו לחצים למנוע תחרות... ההסתדרות תדרוש הסכם קיבוצי אחיד... משרד הבריאות לא יעניק רישיון למחצית המחלקות כדי "למנוע כפילות"... 

אפילו אם המשקיעים יישַבעו שכל ההשקעה תהיה מכיסם ולא ידרשו אגורה ממשלתית, תתעורר זעקה מ"הלובי החברתי" נגד רפואה לעשירים... נציגיו המכובדים של "הלובי החברתי", קרוב לוודאי, זוכים לחדר פרטי ושירות צמוד כאשר הם מתאשפזים חלילה... 

אפליה שרירותית בין בתי חולים – במשטר כלכלי חופשי, בתי החולים בבעלות פרטית. הכנסות בית החולים נובעות, כמו בכל עסק, מתשלומי הצרכנים, החולים. התשלום מבוצע ישירות על ידי החולה או באמצעות חברת הביטוח שלו. כאשר בתי החולים ממשלתיים – תקציב המדינה משלם לבית החולים דרך קופות החולים וגם ישירות. 

אין צורך במידע פנימי חסוי כדי לנחש כיצד מחולקים התקציבים בין בתי החולים, כמו בכל תחום אחר במדינה סוציאליסטית: שתדלנות, לחצים, קשרים. 

כיצד יחלק מנכ"ל משרד הבריאות ציוד חדיש או תקציב אחר כלשהו? איזה בית חולים יועדף? לפי אלו קריטריונים? הרי המנכ"ל, כמעט תמיד, הגיע מתפקיד בכיר באחד מבתי החולים הגדולים. הג'וב שם נשמר לו לעת פרישה מתפקידו הנוכחי...

מערכת הבריאות חולה

המערכת מתפקדת היטב כל עוד אתה בריא... 

שליטת הממסד הפוליטי ברפואה הרסנית לא פחות משליטתו בתחומים אחרים. במערכת בה הצרכן אינו קובע, אלא ההחלטות נקבעות על ידי פקידי הממסד, חייבים להיווצר עיוותים, משברים מתמשכים, שביתות, גירעונות, עודפים, מחסור בשירותים, תורים, שחיתות ושוק שחור. 

אין סיכוי שפוליטיקאי או "ועדת מומחים" ממונה יצליחו לקבוע, לדוגמה, את מחירו הנכון של יום אשפוז – התשלום שעל קופת חולים לשלם לבית החולים. פקידים לא יכולים לקבוע את המספר הנכון של מחלקות העיניים הנדרשות, את מספר מכוני השתלת לב, את היחס בין מספר חדרי הניתוח לבין מיטות האשפוז, או את המשכורת הראויה לכל התמחות רפואית וטיפול. 

שורש הרע במערכת הבריאות נובע מהשליטה הממשלתית במערכת, העדר מחירי שוק והעדר תחרות. כל ועדות הרפורמה הרבות שמגישות המלצות, מידי מספר שנים, מתעלמות מהבעיה העיקרית. ההתעלמות אינה נובעת מחוסר ידע או מטיפשות, אלא מכתב המינוי הפוליטי של הוועדה – לא להתקרב לבעיות היסוד האמיתיות. לא לערער על הנחות היסוד הסוציאליסטיות. האמת שאין כלל צורך בהנחיה רשמית כזאת – כל חבר ועדת רפורמה יודע מראש שאין טעם לרדת לשורשים. צריך לכתוב את "ההמלצות" במסגרת כללי המשחק המקובלים. בפרות הקדושות – "רפואה שוויונית", "בריאות חינם", ושליטה ציבורית במערכת הבריאות – בכל אלה לא נוגעים. אין לערער. תחת סוציאליזם השלטונות קובעים מי זכאי לקבל וכמה יקבל – כאשר העיקרון מיושם ברפואה הכסף מגיע לבכירים והשירות המעולה למקושרים. 

הרפורמות והפתרונות, המוצעים מעת לעת, מבטאים פשרות פוליטיות וגחמות שרירותיות שמראש קטן הסיכוי שיענו לדרישות שוק הרפואה. 

איכשהו... המערכת מתפקדת ומתפתחת

בתי החולים בישראל לא דומים בכלום לאלה שלפני 35 שנה. מי שקידם את המערכת הבריאות אינה "המדינה", אלא מנהלי בתי החולים שגייסו תרומות, הפעילו קשרים, שנוררו תקציבים (לעיתים ב"עורמה"), מיסדו "רפואה פרטית" בתשלום וכך הצליחו להעלות את רמת מערכת הבריאות שהתבססה עד לא מזמן על צריפי עץ שבנה הצבא הבריטי.

אלפי רופאים ישראלים לא מצאו את מקומם ברפואה הציבורית המעוותת של מדינת ישראל ומאיישים תפקידי מפתח במרכזים הרפואיים הטובים בעולם.

המחיר של רופאים מצטיינים רבים שנשארו בישראל היה "רפואה פרטית" מעוותת, כי רופאים אלה נותנים שירותים "פרטיים" תוך ניצול תשתית ציבורית. אבל עיוות זה נובע ישירות ממגבלות המונופול הממשלתי על שירותי הבריאות שאוסר למעשה הקמת בתי חולים פרטיים. קשה לרופאים לתת שירותים "פרטיים" במדינת ישראל, אלא בניצול המערכת הציבורית.

מסתבר, שהרפואה הפרטית בתשלום, בתוך כתלי בתי החולים הציבוריים, היא המערכת היחידה שמתפקדת ונותנת שרות ברמה טובה. זו המערכת שרוב הפוליטיקאים רוצים להרוס משיקולים אידיאולוגיים.    

מערכות הבריאות במדינות המערב – אין דגם אידיאלי

קשה למצוא דגם אידיאלי במדינות הדמוקרטיה המערבית. בכל המדינות הממשלה מעורבת חלקית (ארה"ב), או באופן מלא (שבדיה, קנדה, בריטניה) במימון וגם בתפעול מערכת הבריאות. 

השאיפה המוצהרת זהה כמעט בכל המדינות – רפואה שוויונית לכל. אך בפועל – הסוציאליזם, בלתי ניתן ליישום, אפילו ברפואה; רוב התופעות השליליות שסקרנו בישראל שכיחות גם במדינות אחרות. הרפואה משולבת בערך האנושי העליון, קדושת החיים. פוליטיקאי שיציע דרך אלטרנטיבית לסוציאליזם ברפואה, יוקע בקלות ובהצלחה על ידי האופוזיציה ויסכן מיידית את עתידו הפוליטי, שדולות "חברתיות" יגדירו אותו כ"אויב העם" ואינטלקטואלים באקדמיה המסובסדת ירבו בהסברים מלומדים. "הרפורמות" המוצעות, הנדונות ומיושמות מידי מספר שנים בכל מדינה, מבוססות על תבשיל זהה בשינויים קלים, אך הקדרה עצמה – סוציאליסטית, ללא שינוי. 

כמעט בכל מדינות המערב קיימת אי-שביעות רצון ממערכות הרפואה המקומיות. "הפתרון" המשותף המוצע על ידי הפוליטיקאים בכל מקום הוא הגברת הפיקוח והתכנון הממשלתיים – רפורמות המסבכות את המצב. 

האזרח, צרכן שירותי הרפואה, משלם עבור השירות ב"כסף של אחרים" (Other People's Money). לאף אחד "לא יוצא כסף מהכיס". החולים לא משלמים, הרופאים לא משלמים, קופות החולים לא משלמות, הפוליטיקאים לא משלמים וגם לממשלה הכסף לא "יוצא מהכיס". החשבון חוזר אל הצרכנים באופן מוסווה, דרך מערכת המיסוי – כך שגם הם, שוב לא חשים בתשלום. רפואה חינם. תהליך שהוא חממה לאי-יעילות, שחיתות ושירותים ברמה נמוכה. 

כמעט בכל מערכות הבריאות במערב נותק הקשר בין הביקוש האישי לשירותי בריאות לבין עלויות ואחריות אישית. בכל המערכות קיים תמריץ לבזבוז ולייקור השירות. בנוסף, נגרמות הוצאות משפטיות גבוהות, עלויות הביטוח נוסקות ונוצרת רפואה להגנת הרופא מתביעות רשלנות – בדיקות וטיפולים מיותרים "להגנת התחת של הרופא"... 

מבנה מערכות הבריאות הממשלתיות מסתבך, נוצרות מערכות פרטיות מקבילות, מערכת רפואה שחורה ועבריינות לשמה – זיופים לצורך הפקת הכנסות מהממשלה ללא מתן שירותי בריאות ממשיים.

לגמרי לא מפתיע שבסוף המסלול חוזרים לנקודת ההתחלה. כל המערכות המסובכות נועדו, לדברי הפוליטיקאים, למטרה אחת – לאפשר רפואה ברמה טובה ונגישה לעניים ומוכי גורל. מסתבר ששכבות אלה הן הנפגעות העיקריות מהמערכות שהוקמו מלכתחילה למענן.

 

מערכת הבריאות "המושמצת" בעולם היא, כמובן, מערכת הבריאות האמריקאית – העלויות "מטורפות". למרות זאת, אין עוררין שבתי החולים האמריקאים ומכוני המחקר הרפואי האמריקאים הם בדרך כלל האיכותיים בעולם.

ההוצאה הלאומית לבריאות בארצות הברית עומדת על כ- 8,388 $ לשנה לנפש (במונחי כוח קניה 2012). מעל ומעבר להוצאה בכל מדינה מערבית אחרת. ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל עומדת על כ- 2,226 $ לשנה לנפש. השוואה על פי נתונים אלה מטעה ביותר כי אין בנתון זה שום מידע על "עול מימון הבריאות" למשפחה ממוצעת. כלומר, כמה כסף מוציאה משפחה על הוצאות בריאות מתוך כלל הוצאות המשפחה לצריכה שוטפת – כמה משלמים "מהכיס". מפתיע, אבל מסתבר שבארצות הסוציאל-דמוקרטיות הנורדיות (שבדיה-פינלנד-נורבגיה), ארצות הרפואה הממשלתית "חינם", המשפחה הממוצעת מוציאה חלק גדול יותר מ"הכיס" על הוצאות בריאות מאשר בארצות הברית (הרבה לפני רפורמת הבריאות של אובמה).  

 

Burden out ofpocket expenditure

(לעיון במקור: קליק על הגרף) 

 

לעיון תמציתי במערכות הבריאות במדינות "המתקדמות": 

ארצות הברית – אגדת "הרפואה הקפיטליסטית" – הסיבות ליוקר הרפואה. 

שבדיה – "גן העדן"האבוד של הרפואה הסוציאליסטית. קריאה נוספת כאן, וכאן

שוויץ – מערכת מבוזרת, אך גם שם הממשלה משבשת את השוק. 

בריטניה – "רפואה שוויונית לכל"על חשבון המדינה אך עם תורים ארוכים. קריאה נוספת: כאן.

 

מה היה קורה אילו ענף הרכב היה מתנהל כמו מערכת הבריאות

כדי להמחיש את מחלת מערכת הבריאות, ננסה לתאר מה היה קורה אילו עקרונות דומים היו מיושמים על ענף הרכב הפרטי בישראל. 

טיפולים למכוניות, תיקוני מוסך, תחזוקה ושיפוצים יהיו חינם, על חשבון המדינה, בדומה לבריאות חינם. כך יוכלו גם השכבות החלשות להחזיק רכב פרטי. מכונית דומה לאדם: כל מכונית בריאה תתקלקל ביום מן הימים ותאלץ להתאשפז במוסך. ניתן להאריך את חייה, אך לבסוף תהיה לגרוטאה. 

מוסכי ענק ממשלתיים יעניקו את כל השירותים הנדרשים למכוניות החל בתיקוני מזגנים וכלה בפחחות. בכל מוסך יהיו עשרות מחלקות בדומה לבית חולים ממשלתי... אמנם יהיו גם מאות מוסכים קטנים בכל הארץ, אך אלה יוגבלו לאבחון ראשוני, גם הוא חינם. המוסך הקטן, כמו המרפאה של קופת החולים, יַפנה את המכונית למוסכי הענק באמצעות טופס 17. 

בתנאים אלה, ימהר כל בעל רכב להגיע למוסך, עם כל רשרוש חשוד מכיוון מכסה המנוע, או מייד עם גילוי טפטוף זניח מתחת לאוטו. תופעות שהיה מתעלם מהן בעבר. הביקוש הגואה לשירותי מוסך יסתום את המוסכים. גם קצב העבודה של הפועלים במוסך הממשלתי לא יהיה מי יודע מה... אין בעל בית... שילוב קטלני זה יגרום להיווצרות תור ארוך של ממתינים לטיפול במוסך. לחלק מהטיפולים יאלצו להמתין שבועות ארוכים ולהזמין תור זמן רב מראש. מכוניות במצב נואש יחנו ברחובות הסמוכים למוסך וימתינו לתורן כמו המיטות במסדרונות בית החולים. כאשר מכונית תאושפז במוסך: ביום ב' המכונאי יבדוק שמן, ביום ג' את הפלאגים, וביום ד' יעמדו כולם סביבה ויעשו לה רנטגן, אחרי סוף השבוע ישפצו את משאבת השמן... 

נהגים רבים ידרשו לעיתים תכופות החלפת מנועים ישנים בחדשים, או החלפת תיבת הילוכים כי "מגיע להם". תתחיל תופעת אלימות נגד מנהלי מוסכים, בדיוק כמו האלימות נגד רופאים בבתי חולים. בגלל הגידול בביקוש וחוסר יכולת המערכת לעמוד בכך, תקבע הממשלה "סל טיפול לרכב" שיגביל את הטיפולים הניתנים חינם. רשתות המוסכים הקטנים (קופות החולים) יגיבו מיד בתכנית "ביטוח משלים" שתאפשר טיפולים רציניים, ללא תור, במוסכים בממלכת ירדן. 

בכירי המשק, פוליטיקאים ומקורבים לא יעמדו בתור למוסך... אותם יקבלו מייד וללא המתנה בתור. בני מעמד הביניים ישלמו כ- 1000 $ שחור ובמזומן למנהלי המחלקות במוסך כדי לקבל שירות מיידי, הפנייה לפועל מוסך אמין עליהם, או אפילו תיקון אישי ממנהל המחלקה עצמו. 

כדי להתגבר על בעיית התורים ייזמו ראשי מחלקות המוסכים קרן מיוחדת, באישור משרד התחבורה – הקרן למחקרים בענף הרכב. ובכן, במסגרת "קרן מחקר" ניתן יהיה לקבל, תמורת תשלום גבוה, טיפול מעולה ברכב אחרי שעה 4 על ידי מיטב המכונאים ומנהלי המחלקות עצמם. הקרן תשלם לעובדיה משכורות עתק כי כמעט ואין לה הוצאות; המוסך, הציוד והחלפים על חשבון המדינה. 

כל מי שרכבו חשוב לו, יאלץ לבחור בין תשלום שחור למכונאי לבין טיפול פרטי יעיל אחר הצהריים, דרך קרן המחקר – השמ"פ (שרות מכונאות פרטי). באופן לא מפתיע, מסתבר שזה המנגנון היחיד שמתפקד כהלכה במערכת בריאות הרכב.

מוסכי הענק ימצאו בגירעונות תמידיים, התשתית תקרוס והעומס יעיק. המחסור במכונאים יהיה ל"מחסור כרוני", שביתות ארציות יפרצו לפחות אחת לשנה ומנהלי המוסכים יזהירו כי מלאי שמן המנוע אוזל ואין די שמן למכוניות השכבות החלשות. מחסור שפוגע קשות בעיקרון השוויון... 

ההוצאה הלאומית לתחזוקת רכב תתייקר פלאים וחלק ניכר מהמיסים יופנה לתמיכה בתחזוקת הרכב-חינם. הארגונים החברתיים יתנגדו נמרצות לכל שינוי ויידרשו לבטל את דמי הביקור במוסך בסך 10 ₪ המכבידים על מעוטי ההכנסה. 

סקר שערך העיתון הנפוץ יעלה שרוב הציבור מעדיף את שיטת שירותי הרכב חינם אפילו אם איכות השירות נמוכה – העיקר שיהיה חינם. במאמר מערכת דרש העיתון להגביר את הפיקוח הממשלתי כדי לצמצם את ממדי השחיתות ולהלחם בתורים. חצי שנה לאחר מכן תקום הרשות הארצית לפיקוח על תיקוני רכב, תעסיק 3,000 עובדים שאיש לא ידע בדיוק מה הם עושים, מחציתם חברי מרכז המפלגה. במליאת הרשות יישבו נציגי המפלגות וגם נציגי ציבור... מס ההכנסה יועלה כדי לשלם את המשכורות וכדי לכסות גרעון נוסף במוסכים הארציים. "תכנית הבראה" למוסכים תוכרז בערך אחת לחמש שנים.

הלחץ המתמיד לחלוקת ג'ובים למכונאים מומחים יביא את שר התחבורה לאשר את פיצול מחלקות הפחחות – לפחחות א', פחחות ב', ופחחות ג' בכל מוסך ענק. כך ייווצרו תקנים חדשים למנהלי מחלקות. יהיו מוסכים עם 8 מחלקות חשמלאות-רכב. 

סטודנט באוניברסיטת תל אביב יגלה בעבודת מחקר כי העשירונים הנמוכים השביתו את רכבם ברוב ימות השנה, נשבר להם להמתין בתור לתיקונים וכסף לתשלום שחור אין להם. גם החיפושית הישנה של הזקנה מנהריה, ששכבה במעבר בין המוסכים, העלתה חלודה... 

לאחר לחץ מתמשך של ארגונים חברתיים, העיתונות הכלכלית, ונציגי האופוזיציה הוסכם על הקמת וועדה חדשה (הוועדה ה-9 במספר) – בראש הוועדה תעמוד שרת התחבורה הנמרצת, הידועה במלחמתה הבלתי מתפשרת נגד השמ"פ ובעד מערכת המוסכים הציבורית – השרה הגב' לרמן.

מערכת בריאות ממשלתית משווקת שירותי בריאות במחיר 0. המחיר האפסי מגדיל את הביקושים. התוצאה הבלתי נמנעת היא מחסור ותור מתארך לטיפול רפואי. כדי להתמודד עם התור, המחסור והמשאבים המוגבלים קוצבת הממשלה את שירותי הבריאות ומגבילה אותם ("סל בריאות"). תוצאה בלתי נמנעת היא פשיטת רגל של מערכת הבריאות, גירעונות תמידיים ופשיטת רגל מוסרית – שחיתות בלתי נמנעת.

מערכת הבריאות הממשלתית מספקת טיפול לחסרי הברירה שממתינים לטיפול החלקי עד אין-קץ ולבעלי הקשרים שזוכים לטיפול מועדף. היתר סומכים על המזל העיוור, נפגעים, נפטרים. אלא אם ידם משגת לשלם עבור רפואה שחורה. 

מפתיע עד כמה, כולם כאיש אחד, רופאים, אנשי תקשורת, אנשי ציבור מגינים בעקביות על מערכת שמפיקה תוצאות הפוכות לדגל בו הם מנפנפים – "רפואה שוויונית לכל". 

כישלון הסוציאליזם-השוויוני ברפואה הישראלית

הרעיון המרכזי לפיו נבנתה מערכת הבריאות בישראל, נובע מהשקפת עולם סוציאליסטית ששאפה להבטיח שרותי רפואה שווים לכול – לעני ולעשיר. הסוציאליזם נכשל למזלנו גם בענף הבריאות, ולא רק בישראל. נבהיר, כי בדפים אלה אנו לא מקטרים על העדר שוויוניות במערכת הבריאות הישראלית, אלא מוכיחים את כשלון הרדיפה אחרי אוטופיית השוויוניות גם בתחום הרפואה. 

אילו הניסיון בן עשרות השנים היה "מצליח", היינו מקבלים בישראל רפואה שווה לעני ולעשיר. "שווה" אבל גרועה. כדי להגיע ל"הישג" זה של שוויוניות צריך היה לירות ברופאים (כמו שעשה "שמש העמים" – סטאלין), לאסור על נסיעה לחו"ל של רופאים כדי שלא "יערקו", להעמיד לדין כל חולה שמתגנב לטיפול רפואי בחו"ל, להפעיל מנגנון של משטרה חשאית ומלשינים בבתי חולים, ולהגלות לסיביר כל איש סגל רפואי או חולה שמעורבים בתשלום שחור... 

למזלנו, הכלכלה חכמה מהפוליטיקאים והפילוסופים השוויוניים. השוק מתגבר על הכפייה הסוציאליסטית באמצעות הרפואה השחורה, ביטוחים פרטיים ומשלימים ומנגנונים עוקפי סוציאליזם אחרים שנסקרו. העשיר יקבל תמיד טיפול רפואי טוב יותר וכלל לא חשוב מה הפוליטיקאים יעשו או יאמרו (גם הטיפול הרפואי להם עצמם... מובטח). ה"שחיתות הפורמאלית" מצילה את הרפואה הישראלית ומאפשרת מתן שירות סביר. 

יש מחיר למבנה הכפול של כאילו-סוציאליזם לצד מערכת מחתרתית למחצה: 

סרבול, עיוותים, נורמות של שחיתות שמשפיעות גם על תחומים אחרים, יוקר גבוה מהנדרש ובזבוז משאבים של פוטנציאל מקצועי ויזמי מהטובים בעולם.