מיתוסים

 

מיתוסים במערכת הבריאות - ניפוץ והבראה

ברפואה לא יתכן שוק חופשי - לחולה אין כלים להערכת המוצר הבריאותי 

ברפואה אכן קיים פער-ידע בין הצרכן לבין נותן השירות. אך הרפואה אינה ייחודית. בעולם המודרני רבים התחומים שלצרכן אין בהם הבנה ואפשר למכור לו "חתול בשק". אנחנו חושדים במוסך שמכר לנו חלקים ועבודה שכלל לא היינו זקוקים להם. אנו חושדים בטכנאי שמתקן את הטלוויזיה, המחשב, או המזגן "שעובד עלינו בעיניים"... וברפואת שיניים, רבים מבקשים הצעות מחיר מרופאים נוספים. תחום הרפואה ייחודי ברמת החרדה של הצרכן ומכאן הנכונות לשלם יותר. את פער הידע ניתן להשלים עם חוות דעת נוספות. 

שוק רפואה חופשי ופתוח, כמו כל תחום כלכלי אחר, ייתן מענה לדרישות הצרכנים. בשוק חופשי יתפתחו כלים להערכה נכונה של הטיפול הנדרש, מהו מחיר הוגן, ומיהו רופא מועדף. 

אחת מהאפשרויות היא שכירת שירותיו של "רופא משפחה יועץ-מלווה" אשר ילווה את החולה כיועץ אישי גם במהלך האשפוז, מעין עורך דין רפואי. הרופא המלווה יאזין יחד עם לקוחו להסברי הרופאים המומחים, יבין את שפת המונחים הרפואיים, ישאל את השאלות הנכונות ויעזור לחולה לגשר על פער המידע ואף לקבל חוות דעת נוספות באשר לאבחון ולטיפול הנדרש. 

זה למעשה עיקר תפקידו של רופא המשפחה. חברות הביטוח, קופות חולים, אגודות רופאים, וגם רופאים עצמאיים – יציעו גם הם – שירותים כגון אלה בעידן החדש. 

כאשר קיים ביקוש למידע – מנגנון השוק ייצור את הכלים לגישור על פער המידע: מוניטין הרופא המטפל, זמינות המידע על רופאים, ביטול האיסור על רופאים לפרסם עצמם, וצמיחת חברות לדירוג איכות רופאים ושירותי רפואה. מערכת משפטית יעילה עשויה גם היא לעזור בתביעת רופאים על טיפולי סרק. אין ספק שחברות ביטוח יעסיקו רופאים מטעמן וכן יקומו התאגדויות רופאים שיתמחו במתן חוות דעת נוספות. 

חברות ביטוח פרטיות יתרכזו בתחרות על בחירת מבוטחים זולים ("גריפת שמנת") ויסרבו לבטח מקרים קשים שאינם משתלמים לחברת הביטוח 

כל משווק נוהג כך בשלב הראשון בתהליך שיווק, ומרכז מאמצים בבחירת הלקוחות הרווחיים ביותר. כך נוהגות גם קופות החולים כיום, בהציען תנאי הצטרפות מפתים למעבר מקופת חולים אחרת (לדוגמה: חלוקת מתנות לקבוצה חרדית אם תצטרף לקופת החולים. ממוצע הגילאים במשפחה חרדית נמוך מאשר ביתר האוכלוסייה, נתון שמגדיל את כדאיותם לקופת החולים). 

בתנאי שוק חופשי, הפרמיה שגובה חברת הביטוח תעלה עם הגיל, או תישאר קבועה בהתקשרויות לטווח ארוך. לצרכן יהיו אפשרויות ביטוח רבות ומגוונות וברמות שונות של השתתפות עצמית. בעידן החדש אזרח יהיה מבוטח עוד טרם לידתו, כך שלא ייווצר מצב של היעדר ביטוח וסירוב מצד חברות הביטוח לבטח מקרה קשה. בתנאי תחרות ייתכן שיקומו חברות ביטוח שיתמחו בביטוח אוכלוסיות בעלות סיכון ביטוחי גבוה. יתכן שיתפתח שוק של מכירת תיקי ביטוח בריאות בסיכון גבוה מחברות הביטוח העממי אל החברות המתמחות. 

הלאמת שירותי הבריאות על ידי המדינה החליפה "כשלי שוק" לכאורה, ב"כשלי ממשלה" שמחירם לרווחת הפרט גבוה: מחיר כספי (למשלם המיסים), מחיר בריאותי (לחסרי הקשרים), ומחיר מוסרי (השחתת הציבור והרופאים). 

הצלת חיי אדם מצדיקה כל הוצאה. לחיים אין מחיר 

אם הטיעון נכון, צריך להעמיד מאבטח בכל תחנת אוטובוס שיבדוק בקפדנות כל נוסע. חייהם של עשרות היו ניצלים. צריך להעמיד שוטר תנועה על כל 200 מ' של כביש – מאות הרוגים ופצועים היו ניצלים ממניעת תאונות דרכים. צריך לחייב בתי חולים לבדיקה של כל חולה על ידי 3 מומחים נפרדים, כדי לוודא אבחון נכון וטיפול רפואי אופטימלי. חיי רבים היו ניצלים. 

אין גבול להוצאה אפשרית כדי להציל חיים. מעשית, ההוצאה להצלת חיים מוגבלת ליכולת הצרכן לשלם עבורה. גם ההוצאה הציבורית, באמצעות כספי המיסים, מוגבלת בדיוק כמו ההוצאה מכיס פרטי כי נכונות האזרח לשלם מיסים גם היא מוגבלת. 

לחיים יש מחיר וההוצאה הציבורית לרפואה מוגבלת ל"סל בריאות" מכסימלי. גם כיום, מעבר ל"סל" – הכסף קובע – העשירים יכולים לקנות שירותי רפואה טובים יותר, בדיוק כפי שהם אוכלים במסעדות טובות, נוהגים ברכב בטוח יותר, וטסים במחלקה הראשונה. 

הנהגת רפואה פרטית תביא להרס הרפואה הציבורית 

רפואה ציבורית תתקיים קורב לוודאי גם בעידן החדש, אך היא לא תמומן על ידי משלם המיסים. רפואה ציבורית תזכה לתמיכת עמותות כגון הדסה ואחרים. עידן הרפואה הממשלתית – יסתיים, ויפה שעה קודם. הרפואה הממשלתית מייקרת את שירותי הבריאות ופוגעת באיכותם. גורמת למחסור בשירותים מסוימים ולעודף באחרים. יחסי החולה-רופא משתבשים ולעיתים אף עוינים על רקע תחושת ה"מגיע לי" והרפואה השחורה. רפואה ציבורית מעניקה עדיפות ויתרון לממסד הפוליטי, יקיריו ומקורביו. השכבה הגדולה ביותר שנהנית מ"רפואה חינם" ברמה טובה היא שכבת "רפואת הקשרים". לקטגוריה זו משתייכים כמעט כל עובדי מערכת הבריאות משפחותיהם וקרוביהם, שכבת הניהול (החל ממנהלים זוטרים) של הסקטור הציבורי המורחב, אוניברסיטאות, סלברטיים, עובדי תקשורת, חברות ממשלתיות ועוד רבים. אין מנוס מהתפתחות שחיתות ושוק שחור. 

הרפואה הממשלתית פוגעת קודם כל בשכבות החלשות חסרות הקשרים והממון. מעמד הביניים נאלץ להתגונן באמצעות ביטוחים פרטיים, ביטוחים משלימים ותשלומים שחורים. עיקר הנפגעים מהרפואה הציבורית הם דווקא השכבות שעבורן, לכאורה, הוקמה המערכת מלכתחילה. 

חולים מקבלים כיום תרופות כמעט חינם 

דו"ח הפעילות של קופות החולים שפורסם בתאריך 26.10.03 על ידי רואי החשבון ראובן שיף וצחי חבושה מעלה מסקנות שונות. 

על פי החוק, קופות החולים רשאיות לגבות מהמבוטח 15% בלבד ממחיר התרופה. כבסיס לחישוב מחיר התרופה לוקחות קופות החולים את "המחיר הקטלוגי" של התרופה – מחירון רשמי של היצרן. כמו בכל מוצר אחר, מחירי התרופות בפועל, ובייחוד כאשר קניין גדול כגון קופת חולים רוכש תרופות –נמוכה משמעותית. 15% שגובה הקופה מהמבוטח, מגיעים בממוצע לכ- 40% מהמחיר האמיתי של התרופה. 

ההוצאה הממוצעת למבוטח על תרופות עומדת על כ- 276 ₪ לשנה. באופן זה, גם כיום התרופות רחוקות מלהיות "חינם". בשנים האחרונות התפתח מסחר תרופות באינטרנט במחירים נמוכים ביותר. בעידן החדש, בו תתפתח תחרות בין עשרות מוסדות רפואיים על כיסו של החולה, יֵרדו גם מחירי התרופות. קרוב לוודאי שהמחיר שאנחנו כבר משלמים כיום עבור תרופות, יכסה בקירוב את מלוא עלות התרופות בעידן החדש. חברות ביטוח יציעו, קרוב לודאי, תוכניות ביטוח המכסות רכישת תרופות יקרות. 

מערכת בריאות ציבורית מאפשרת חלוקת תרופות לעשיר ולעני כאחד, ללא אפליה 

קיים "סל תרופות" מאושרות עבורן גובות קופות החולים מחיר "סמלי" מהחולים. לעיתים קרובות, גבוה המחיר ה"סמלי" מעלות התרופה לקופה. מאידך גיסא, גובה קופת החולים מהממשלה תקציב עבור התרופות, הגבוה, במקרים רבים, מעלותן האמיתית. אומר על כך עורך דין אלי פישר בראיון עם שחר גינוסר (ידיעות אחרונות 21.5.04): 

"...המחיר האמיתי... הזול מאד, שהקופה משלמת ליצרן על התרופה... הקופה, בלי בושה, פשוט סירבה לגלות לבית המשפט כמה באמת עולה לה התרופה... כשגיליתי בסוף את ההפרש נדהמתי. בתרופה לסרטן הם גורפים רווח נקי של אלפי שקלים לחודש, על כל חולה... הם גוזרים קופון שמן..." 

"...מהדיונים המשפטיים מתברר שוב ושוב שתרופות יקרות, שאינן כלולות בסל, ניתנות לחלק מהחולים בלבד... בעלי הקשרים הטובים נהנים בחשאי מתרופות יקרות שעולות עשרות אלפי שקלים בחודש, שהקופות מסרבות לתת לעמך... אנחנו נתקלים בזה כל פעם מחדש, במחלות הכי קשות..." 

ועל המערכת השוויונית נאמר: 

"...כשפוליטיקאים וחבריהם חולים מאד, הם יעשו כל מאמץ ליהנות מתרופה יקרה... יש לי מכתב שראש הממשלה שרון נתן כשהיה חבר כנסת... לסייע לידידה... שחלתה בסרטן... קיבלה את התרופה מהקופה 'לפנים משורת הדין'... 

[עו"ד אלי פישר] הגיש באחרונה תביעה נגד כל הקופות, כדי שיחשפו את כל החלטות 'ועדות החריגים' שלהן... נראה למי באמת נותנים טיפולים יקרים, ומאיזה סיבות...". 

מערכת בריאות ממשלתית מאפשרת פיקוח ממשלתי ותכנון מרכזי 

במערכת ממשלתית אין בעל-בית, איש הישר בעיניו יעשה. מתגבשים מוקדי כוח פוליטיים פנימיים, אשר מנהלים את המערכת, לפי האינטרסים המצומצמים שלהם. פקידי ממשלה אינם מסוגלים "לפקח" או "לתכנן" – הם שבויים בשטף האירועים ונסחפים איתם. למערכות הכפופות להם, יש כוח-חיות עצמאי. פקידים ופוליטיקאים הופכים לעושי-דברם של הגורמים החזקים במערכת. ברבות הימים נמוגים הגבולות בין הפקידות הממשלתית לבין הפוליטיקאים – שמור לי ואשמור לך – ללא גבולות. במערכת הבריאות לדוגמה, רופא בכיר הופך לפקיד משרד הבריאות וזמן מה לאחר מכן חוזר למערכת הרפואית או אף מוצא דרכו לפוליטיקה. 

כותבת על כך סטלה קורין ליבר (גלובס 30.8.01): 

"...בתי החולים הפכו למרכז האגו של כמה אלפי רופאים בכירים, שמחזיקים את כל המערכת בקטטר. אגו מקצועי ואגו של חשבון הבנק. מנהלי המחלקות ומנהלי היחידות (ש"הומצאו" בהמוניהם...), דבוקים לכיסא עד יום פרישתם. הם גם מראים נוכחות מינימלית, שעות בודדות ביום, במחלקות שהם מנהלים. 

בשעות אלה, הם לא מעניקים מהידע ומהמיומנות שלהם לרופאים הצעירים או לחולים, גם לא הקשים שביניהם. בשעות הספורות, עסוקים מרבית ה"גדולים" בחולים הפרטיים שלהם. מי מכיר 'חולה פשוט' שטופל על ידי מנהל המחלקה?. [או עסוקים מחוץ לכותלי בית החולים ב"סידורים" אישיים כגון מתן חוות דעת בבית משפט על חשבון שעות העבודה בבית החולים.]. 

חלק מהחולים משלמים ב"שחור" וחלקם ב"לבן" – תחת הכותרת של תשלום ל"קרן המחקר" או ל"עמותה" ממנה נהנים הרופאים הבכירים, ומי שהם חפצים ביקרו. ומדובר בעשרות או מאות אלפי שקלים בחודש, בנוסף למשכורת. 

עבור האגו המקצועי, הציבור משלם הרבה יותר, בבריאותו ובכיסו. אין שום סיבה שכל בית חולים, לפי רצונו, יקים מחלקה להשתלת כליות, לב, ריאות, כבד, הפריה חוץ-גופית וכן הלאה. זה מכביד על התקציב וגורע מההתמחות המקצועית – הרי חלק ניכר מהחולים שבוחרים לעבור ניתוח בחו"ל, עושים זאת בשל החוסר בידע ובניסיון בארץ. 

אין סיבה שכל מנהל בית חולים ירכוש ציוד רפואי חכם ומתקדם, לאבחון וטיפול, במיליוני דולרים, ויפעיל אותו בקושי שמונה שעות ביום, לא כולל שבתות, חגים ומועדים." 

בישראל קיים מחסור במיטות אשפוז 

מספר המיטות "הרגילות" לכל אלף נפש באוכלוסיה עומד על 3.3. ואילו בארצות הברית, בה לכל הדעות, אין מצוקת אשפוז וחולים לא שוכבים במסדרון, מספר המיטות לכל אלף נפש הוא כ- 2.9 מיטות לכל אלף נפש. בגרמניה עומד המספר על 8.2.  קיימת בעיה בהשוואה בינלאומית של מיטות אשפוז בגלל הגדרות שונות של המושג. האם נכללות מיטות גריאטריות בבתי אבות, חולים כרונים, מיטות בקליניקות פרטיות, בתי חולים פסיכיאטרים וכדומה. 

"צפיפות" או "עודף" במיטות אשפוז נובעים גם מחוסר יעילות המערכת, ומהעדר אינטנסיביות בהפעלת מכוני עזר כגון סריקות CT, MRI, מכוני גסטרו, לב, בדיקות דם ואחרות, וממערכת שונה של תמריצים ביורוקרטים. לדוגמה: תשלום לבתי חולים לפי מספר "ימי האשפוז" עלול ליצור אינטרס להרבות בימי אשפוז... לא לשחרר חולים. 

גור מינצר מנכ"ל חברת CARE שירותי רפואה טוען, בראיון לגיליון יזם השנה של גלובס (אורי רבין, ינואר 2004): 

"...בארץ יש עודף מיטות אשפוז, לפי כל קנה מידה. יש בזבוז רב בימי אשפוז מיותרים, שיוצרים מצב מלאכותי של 'מצוקת אשפוז'. זה מצטלם טוב בעיתונים אבל זה לא מצב אמיתי. הרפואה המודרנית המתקדמת... מבוססת על שירותים לבלתי-מאושפזים – שירותים קצרים, יעילים וממוקדים, ברמות ידע וטכנולוגיה גבוהות. אין צורך באשפוז. [ובודאי לא באשפוזים ממושכים]. 

...יש את האשפוז הגריאטרי, של אנשים שדורשים טיפול. זה מהווה עד 30%. את שאר ה- 70% אפשר להשוות למכונית במוסך. את המכונית שלך לא היית משאיר שבוע במוסך, כדי שביום ב' המכונאי יחליף לה את הפלאג, ביום ג' הוא יבדוק שמן, וביום ד' כולם יעמדו סביב למכונית ויחליטו לעשות לה רנטגן. ביום ה' יעשו רנטגן, אחרי זה סוף שבוע, וביום א' יגידו: 'לא ראינו כלום ברנטגן', אתה יכול לקחת את המכונית הביתה... את המכונית שלך לא היית משאיר במוסך כזה, אבל ככה מאשפזים, ובישראל במיוחד. ברפואה מודרנית, כלכלית, מנהלים בירורים במהירות וביעילות מחוץ לבית החולים, ומחליטים מה לעשות בלי להניח את האנשים על המדף במחסן, ותוך כדי כך להאכיל אותם, לכבס להם, למזג אותם ולזהם אותם בחיידקים. וכל זה בלי שום צורך...". 

במערכת הנוכחית, כאשר חולה נזקק לבדיקות רפואיות מאשפזים אותו בבית חולים מסיבה לוגיסטית פשוטה: הבדיקות בבתי החולים מהירות בהרבה מאשר במערכת שמחוץ לבית החולים. במקרים רבים אין צורך אובייקטיבי שהנבדק "ישכב" בבית החולים. 

גורם חשוב אחר שבדרך כלל אינו מופיע בניתוחים הסטטיסטיים המקובלים הוא תיקון הנתונים על פי הרכב הגילאים באוכלוסייה. ברובן הגדול של מיטות האשפוז שוכבים חולים בקבוצת הגיל 55 ומעלה. קבוצת גיל זו קטנה משמעותית בישראל יחסית למדינות מערביות אחרות - תושבי ישראל צעירים יחסית. אם מחשבים מחדש את יחס מיטות האשפוז לכל 1000 תושבים מבוגרים (מעל גיל 55) מתקבל נתון מפתיע – ישראל מתקרבת לצמרת מדינות העולם במספר מיטות האשפוז יחסית למספר המבוגרים באוכלוסייה.

hospital beds   

אנשים הולכים לרופא "כשצריך" - תשלום עבור ביקור אצל רופא לא ישפיע על צריכת השירות. מספר הביקורים לא יקטן. 

כאשר מחירו של שירות הוא אפס, הבִיקוש גדל ללא הרף. רפואה אינה יוצאת מהכלל. הביקוש לשירותי רפואה מוגבל למעשה רק על ידי משך הזמן ומידת הטִרדה שהאזרח (שחש שלא בטוב) מוכן להשקיע לצורך ביקור אצל רופא. מאחורי הטענה מסתתרת הנחה שאזרח יהיה מוכן לשלם "כל מחיר" עבור ביקור אצל רופא אפילו כדי לברר בעיה פעוטה. 

הדוגמה, אולי היחידה, למוצר שעבורו הצרכן מוכן לשלם "כל מחיר" הם סמים קשים ממכרים. המכור לסמים, מוכן לשלם כל מחיר בעת "קריז" ולמכור את כל אשר לו עבור מנת סם. הגבול שלו, הוא אולי, רק הרעב למזון, פת הלחם האחרונה. כל זאת בהנחה שלא מאפשרים למסומם לגנוב... 

ניסויים שנערכו בארצות הברית הוכיחו שמספר הביקורים אצל רופאים פחתו, ככל שמחיר הביקור עלה. מצבם הבריאותי של המשלמים לא הורע, למעט חלק קטן של חולים כרונים עניים. בעיית מיעוט קטן זה ניתנת לפתרון. בשוויץ למשל, הונהג תשלום עבור התייעצות טלפונית עם רופא. מספר שיחות הטלפון פחת. 

בית חולים פרטי דואג לכיסו של בעל העסק ואילו בית חולים ציבורי דואג לחולים 

בעליו של בית חולים פרטי אכן מוטרד מהשורה התחתונה – הרווח. זו בדיוק הסיבה מדוע עליו להיות יעיל ואיכותי ממתחריו. זו הסיבה שעליו להעניק שרות מעולה ללקוחותיו כדי לצבור מוניטין ולהצליח. מניעים אלה משתבשים ברפואה ציבורית – הכנסות בית החולים נובעות מהממשלה ולא מהלקוחות. טיב השירות שהרופא הציבורי מעניק נובע רק מאופיו האישי ואינו נובע מהתמריצים המובנים במערכת. מעריב (זהר שחר לוי 28.1.05) מפרסם כתבת תחקיר על דר' שאול דוידוביץ', רופא מרדים בבית חולים איכילוב, אשר בכירי הרופאים ומנהל בית החולים ניסו להביא לפיטוריו במשך 12 שנים לאחר אינסוף תלונות חמורות וללא הצלחה. בית חולים איכילוב הוא בית חולים ציבורי בבעלות עירית תל אביב. האם סיפור כזה יכול היה להתרחש בבית חולים פרטי? – לשיפוטכם: 

"...השאיר חולה לבד בזמן הרדמה, חתם על גיליון פרה-מדיקציה (הכנת חולה לניתוח) מבלי שהחולים נבדקו על ידיו, נטש משמרות מבלי לקבל רשות ולא חזר אליהן לאחר שנדרש לעשות כן, נעדר מחדר ניתוח במהלך ניתוח, הרבה לאחר ולהעדר... בשנת 1989 דוידוביץ' הביא למותה של חולה, שהורדמה בניגוד להנחיות משרד הבריאות בחומר הרדמה שלו הייתה רגישה... על כך ננזף על ידי משרד הבריאות... בימי עבודתו בבית החולים ליולדות דוידוביץ' עוזב את בית החולים בשעות העבודה... הופעה מאוחרת לעבודה כמעט יום-יום... מספר פעמים ביום הוא נעלם מחדרי הניתוח ללא שניתן למצוא אותו, ואז לא ניתן להמשיך להפעיל את חדר הניתוח שבו הוא מוצב... שוב הפקיר חולה מורדם בחדר הניתוח ויצא לשיחות בטלפון, דבר שעליו הוזהר מספר פעמים בעבר... צוות חדר הניתוח מחפש את דר' דוידוביץ' התורן, ואינו מוצא אותו, והוא אינו עונה לביפר למרות שהזמין חולה לניתוח..." 

בהמשך הכתבה מתוארים עוד מספר מקרים מזעזעים. לאחר 11 שנים הצליח מנהל בית החולים, פרופ' גבי ברבש, להביא להשעייתו של הרופא למשך 6 חודשים... לבסוף, דר' דוידוביץ' לא פוטר, אלא יצא לפנסיה מוקדמת... 

לסיכום אומר פרופ' ברבש, מנהל איכילוב: "...מאז עשר שנים שום דבר לא זז, לא משתנה. זה לא תלוי בנו, זה תלוי במשרד הבריאות ובעיריית תל אביב. עיריית תל אביב לא פיטרה אדם אחד מאז ימי מאיר דיזנגוף, והיא לא עשתה כלום גם במקרה הזה... אתה מנהל אבל ידיך כבולות... את חושבת שהוא הבעייתי היחיד?!..." 

בישראל קיימת מערכת רפואית פרטית, מקבילה לציבורית 

כמעט ואין בישראל "רפואה פרטית" ובוודאי שלא "מערכת". חולים יכולים להתקבל "לטיפול פרטי" אצל רופא במערכת הציבורית, על חשבון ההשקעה של משלם המיסים בתשתית הרפואה הציבורית, ועל חשבון חולים אחרים שהטיפול "הציבורי" בהם נדחה. 

תשלום לעובד ציבור, כדי שיעדיף את המשלם על פני אחרים, הוא שוחד. הייחוד הישראלי הוא שבחלק מהמקרים השוחד חוקי. השרץ הוכשר באמצעות הנהגת עסקי רפואה "פרטיים", על חשבון כלל הציבור, בבתי חולים ממשלתיים. פתרון של חוסר ברירה במערכת סוציאליסטית מעוותת. 

איך פתרו בישראל את בעיית ההמתנה הארוכה לתור לניתוח... 

דו"ח מבקר המדינה שפורסם באפריל 2003 חושף את הפטנט הישראלי. פשוט. בתי החולים לא מעבירים למשרד הבריאות נתונים עדכניים על מספר הניתוחים הנעשים בישראל מידי שנה (יש נתונים על "כלל הפעולות" הרפואיות). משרד הבריאות אינו מרכז מידע על הממתינים בתור לניתוח ועל משך ההמתנה, אפילו לא בבתי חולים ממשלתיים שהמשרד עצמו מפעיל... 

התורים נקבעים על ידי מנהלי המחלקות או רופאים מטעמם, אך המידע על קביעת התורים אינו מועבר באופן שוטף אפילו להנהלת בית החולים... מנהלי המחלקות מסרבים למסור את שמות הממתינים לניתוח ומנהלי בתי החולים אינם יודעים כלל את שמות הממתינים. קל לנחש מדוע הרשימות "סודיות" – רפואה שחורה!! 

בחודשים מארס עד אוקטובר 2002 בדק המבקר את תפקוד בתי החולים אסף-הרופא בצריפין וקפלן ברחובות. בתי חולים קרובים המשרתים אוכלוסייה דומה. נמצאו פערים גדולים במשך ההמתנה לניתוחים בשני בתי החולים: באסף הרופא ממתינים שנה לניתוח לתיקון עצמות אצבעות הרגל ואילו בקפלן ממתינים חצי שנה. לניתוח ירוד (קטרקט) ממתינים בקפלן יותר משנתיים, לעומת 4 חודשים באסף-הרופא. 

במערכת רפואית קפיטליסטית פרטית וחופשית לא תתכן תופעה כזאת. אם בכלל היה נוצר תור בבית חולים, היו המתחרים מפרסמים שאצלם אין תור. 

ביטוח בריאות ממשלתי-ציבורי מבטיח לחולים גישה שווה לשירותי בריאות 

כאשר התקבל חוק ביטוח הבריאות הממשלתי באנגליה בשנות ה-40, הציפיות היו ל- "מאה אחוזים של שירות ל-מאה אחוזים של הציבור" שירות אחיד ומלא לעשיר ולעני. הכרזות דומות נשמעו מפוליטיקאים בכל המדינות בהן הונהגה רפואה סוציאליסטית. מחקרים שנערכו באנגליה, עשרות שנים לאחר הלאמת מערכת הבריאות, הראו בברור פערים באיכות הטיפול לפי אזור המגורים של המטופל. באזורים בעלי דרוג סוציאו-אקונומי נמוך, שיעור מקרי המוות בסדרה של מחלות, גבוה משמעותית מאשר בשכונות יוקרתיות. לדוגמה: גבר חולה בסרטן הערמונית שמתגורר בדרום מזרח לונדון (באזור בקסלי וגרינווייץ') סיכויי ההישרדות שלו לתקופה נוספת של 5 שנים עומדים על 34 אחוזים. לעומתו, לגבר בשכונות היוקרה קנסינגטון או ווסטמינסטר יש סיכוי של 60%. (הגרדיאן 1.10.98). מחקרים בקנדה מעלים תוצאות דומות. 

עניים וחסרי קשרים נדחקים לסוף התור. חולים משכבות מצוקה, בכל מדינה, זוכים לפחות תשומת לב מצד רופאים. בסקר שנערך באונטריו בקנדה (1998), הודו למעלה מ- 80% מהרופאים שרואיינו כי הם מעניקים טיפול מועדף לחלק מהחולים: חולים שהגיעו עקב הפנייה אישית, קשרים, אנשי ציבור ופוליטיקאים. 

החשש היה שמערכת בריאות חופשית ותחרותית תמנע משכבות מצוקה טיפול רפואי בגלל מחסום העלות הכספית. מערכות הרפואה הממשלתיות החליפו את "מחסום הכסף" במחסום "הקשרים האישיים" ומגבלות "סל-הבריאות". כל זאת בנוסף לכסף המזומן הנדרש לרפואה השחורה. רפואה ציבורית חייבת ליצור מגבלות ביורוקרטיות לאימוץ טכנולוגיות מתקדמות, לקיצוב שימוש בתרופות חדישות, ומיישמת באיחור ניכר טיפולים מתקדמים או לפחות מעכבת יישום נרחב שלהם. הסיבה היא פשוט תקציבית, אך גם העדר תחרותיות. 

נתונים מכל העולם מוכיחים שעיקר נטל ההתמודדות מול עול הביורוקרטיה של רפואה ממשלתית נופל על שכבות מצוקה. הם תמיד נדחקים לסוף התור ולמסדרון בית החולים. האחרים מסתדרים איכשהו... 

מערכת בריאות ממשלתית נותנת מענה רפואי לפי צרכי החולה ולא לפי יכולת התשלום שלו 

בכל ארצות הרפואה הממשלתית, הציבור בעל היכולת הכלכלית, אינו סומך על המערכת ומבטח עצמו בביטוחים פרטיים משלימים: 13% מהבריטים, 30% מהקנדים, 33% באוסטרליה. 

הישראלים מקיפים עצמם בביטוחים משלימים, ביטוחים פרטיים, ותשלום במזומן לרופא בבית החולים הציבורי. השחיתות היא התשובה לחוסר האונים של מערכת ממשלתית. 

בארצות אלה הציבור יודע שהעשירים, המקושרים והמתחמנים מתקדמים לראש התור. עוקפים את התור, או מוצאים חלופה לטיפול בחו"ל. מערכת הבריאות הציבורית הבריטית (NHS) יועדה להעניק טיפול חינם לכל בריטי. כלל לא מפתיע שלמעלה מרבע מהכנסות בתי החולים הציבוריים נובעים מ"רפואה פרטית", כאשר מנגד משתרך תור ארוך של ממתינים! כך קורה לדוגמה במרכז הרפואי הציבורי המוביל לטיפול בסרטן, רואייל מרסדן בלונדון (אובזרבר 16.12.01) שמעדיף חולים המשלמים במזומן... 

המצב אינו שונה בקנדה. מספרים הולכים וגדלים של חולים קנדים מוותרים על "רפואת החינם" בקנדה, מדרימים לארצות הברית, משלמים וזוכים לטיפול מיידי. "רפואת החינם" בקנדה מתאפיינת במחסור בציוד ובחדרי ניתוח... התור לניתוחי סרטן בדרכי השתן עמד בממוצע על 64 ימים וחלק ניכר מהנזקקים להקרנות סרטן הערמונית וסרטן השד נשלחים באופן רשמי לטיפול בארצות הברית. (מדיקל פוסט 8.6.99 וגם 1.4.00). 

במערכת הבריאות צריך לתקן מספר כשלים ולשנות סדרי עדיפויות 

תכופות נשמעת הטענה שכל שנדרש כדי שמערכת הבריאות תתפקד כהלכה הוא לתקן מספר כשלים טכניים, או לשנות את סדרי העדיפות של משרד הבריאות, או להשקיע יותר בתחום מסוים, או זיהוי הבעיה כנובעת מרצונה או אי רצונה של המפלגה השלטת – די בהחלפת שר הבריאות כדי להביא את הגאולה. כלומר, מערכת הבריאות הממשלתית- סוציאליסטית תתפקד כהלכה. 

טענתנו: כשלי מערכת הבריאות הם בלתי נמנעים ומוּבְנים בכל מערכת בריאות שנשלטת וממומנת על ידי פוליטיקאים, במקום על ידי הצרכנים והספקים באמצעות מנגנון השוק. 

הקצאת משאבים: כאשר החולה עצמו צריך לשלם עבור השירות הוא יעשה מאמצים להשקיע את כספו בדיוק לפי צרכיו. פוליטיקאים שמשקיעים את הכסף ומעניקים "בריאות חינם" – לעולם יעבירו את התקציב לפי מערכת לחצים שונים המופעלים עליהם ובהשפעת שיקולים קצרי טווח – הבטחת שרידותם הפוליטית בבחירות הקרובות. 

שוויוניות ההשקעה הממשלתית – תיאורטית אין קל מזה. כדי להבטיח שוויון בשירותים, על הממשלה להשקיע יותר במתן שירותים לשכבות עניות ופחות במרפאות ילדים מפוארות ברמת אביב ג'. אבל, כאשר השיקולים הם פוליטיים בגלל עצם שליטת הפוליטיקאים במערכת הבריאות – הכסף ילך לכיוון ממנו תצמח התועלת הפוליטית הגבוהה ביותר. שליטה ממשלתית ותכנון מרכזי אינם מבטיחים את השוויוניות בשמם מולאמת מערכת הבריאות. 

סקרים במדינות עם רפואה מולאמת כגון קנדה ובריטניה מוכיחים שרוב הציבור מרוצה ממערכת הבריאות 

זו אכן התמונה. הסיבה ל"שביעות הרצון" נובעת מעובדה סטטיסטית פשוטה – במדינות המערב, רוב הציבור בריא רוב הזמן. רוב הציבור מתחכך במערכת הבריאות בנושאים פעוטים יחסית כגון מחלות ילדים, שפעת עונתית, פציעה מקרית וכדומה – השירות ניתן חינם וכולם מרוצים. הבעיות צפות עם מיעוט מהאוכלוסייה, שחולה מאד, והופך ל"משתמש כבד" של המערכת.

2% בלבד מהאוכלוסייה בארצות הברית (החולים ביותר) מנצלים 41 אחוזים מהוצאות הבריאות הכוללות במדינה. התמונה דומה במדינות אחרות. רוב הציבור בריא יחסית ולכן הוא "מרוצה" ממערכת הבריאות. 

האזרח הממוצע אינו בקיא בסבך מערכת הבריאות, על אחת כמה וכמה קשה לצפות שידע לנתח מה היה קורה אילו מערכת הבריאות הייתה מתנהלת באופן שונה. 

יש הגיון ב"בורות" הציבור, ולא רק בתחום הרפואה. לאדם הסביר יש תמריץ להרחיב ידע על נושא כלשהו רק עד לנקודה שעלותו של חלקיק מידע נוסף משתווה לתועלת שניתן לצפות מתוספת המידע. זהו ההסבר הכלכלי לכך שהאדם הממוצע אינו יכול להפוך למומחה בתחלואי מערכת הבריאות. 

במדינות כגון בריטניה וישראל, התמריץ להרחבת הידע האישי על מערכת הבריאות, קטן מאשר לאזרח אמריקאי, לדוגמה. הרחבת הידע על תפקוד המערכת הרפואית, על ידי אזרח ישראלי, תתרום לו מעט מאד. יכולתו לנצל את המידע מוגבלת. שוק הרפואה אינו תחרותי ומגוון. בארצות הברית, לעומת זאת, חלק ניכר של שירותי הרפואה פרטיים ולכן אזרח עם מידע עדכני ורחב הוא צרכן טוב יותר. נניח שצרכן שירותי בריאות בישראל נתקל בבעיה רפואית, והוא החליט להתעמק וללמוד את התחום הבריאותי הבעייתי. האזרח יגלה מהר מאד שהשירותים אינם "נקנים" אלא "מוענקים" ואפשרויות הבחירה שלו במסגרת קופת החולים מוגבלות ביותר, אם בכלל. הידע שירכוש הוא כמעט חסר ערך. מלחמה ב"טחנות רוח". 

היבט אחר של הרפואה הסוציאליסטית משפיע על היקף המידע שיש לאזרח על המערכת. בשוק רפואי תחרותי יש לספקי השירות הרפואי תמריץ "לדחוף" מידע לצרכנים על פיתוחים חדשים, טיפולים יעילים, תהליכי בדיקה ואבחון מעודכנים וכדומה. פרסום המידע יגדיל את הביקוש לשירות ויגדיל את הכנסות הספקים. לעומת זאת, במערכת בריאות ממשלתית, הדרך להגדלת הכנסות העובדים, החל מהאחות והרופא וכלה בבית החולים עצמו, היא הפעלת לחץ על הממשלה לשלם יותר... הדרך של העובדים במערכת להגדלת רווחתם, הנאתם, זמנם הפנוי וכדומה היא לשכנע את הפציינטים לדרוש ולהסתפק בפחות... 

הצלת חיים חשובה מעושר 

הדרך הטובה ביותר להצלת חיים היא צמיחת העושר. בקליפורניה נהרגו 4 אנשים ברעידת אדמה. רעידה בעוצמה זהה בהודו או בטורקיה תגרום למותם של 4,000 אנשים בגלל איכות בנייה ירודה. גם הפצועים בקליפורניה יזכו לטיפול טוב יותר וישובו לחיים מלאים מהר יותר. האמבולנס יגיע מהר ולמקום המדויק בזכות תקשורת עדיפה, יגיע במהירות לבית החולים בזכות תשתית התחבורה האיכותית, הפצועים יזכו לטיפול ברמה גבוהה יותר בבית החולים המשוכלל.

מערכת בריאות ממשלתית מבטיחה "זכות יסוד" אנושית לשירותי בריאות

אף אחד לא יכול להבטיח "שירותי רפואה שווים לכולם" ובוודאי שלא מערכת ממשלתית מולאמת. להיפך, שירות ממשלתי חייב לקצוב ולהגביל ב"סל בריאות" את שירותי הרפואה להם זכאים אזרחים. שירות ממשלתי אפילו לא יכול להבטיח לנו את מקומנו ה-100 בתור לניתוח לב. מקומנו בתור במקום ה-100 כלל לא מבטיח אפילו שנזכה לניתוח ה-100 – תמיד יהיו אחרים שיוקפצו לראש התור.

מערכת בריאות ציבורית מבוססת על צרכי החולה ולא על יכולתו לשלם

"צרכי החולה" הם אינסופיים: כמעט תמיד אפשר לנסות את הטיפול החדשני והיקר ביותר, כמעט תמיד ישנה תרופה חדשה שזה עתה יצאה לשווקים. תמיד אפשר לנסות "עוד משהו" להארכת החיים וחוות דעת נוספת ממומחה בעל שם. ראו ציבורית לא יכולה לאפשר זאת "לכולם". לכן רפואה ציבורית מחייבת "סל בריאות" שמגביל את הטיפולים והתרופות. רפואה ציבורית נסמכת על תקציב המדינה ומתחרה על התקציב מול קבוצות אינטרס רבות אחרות ולכן תמיד יהיה מחסור במיטות או בציוד.

מסיבות אלה נוצרים תמיד תורים ארוכים ורשימות המתנה לשירותי בריאות ברפואה ציבורית. כאשר נוצר תור ארוך – תמיד יהיה פלח משמעותי באוכלוסיה שידלג לראש התור, בין אם תמורת כסף או בין אם באמצעות "קשרים". 

למרות ההוצאה לבריאות הגבוהה בעולם בארצות הברית (הוצאה לנפש), תוחלת החיים נמוכה ותמותת התינוקות גבוהה יחסית

תוחלת החיים ממוצעת בקרב אוכלוסייה אינה מעידה על איכות שירותי הבריאות. תוחלת חיים נובעת מגנטיקה, אורח חיים, הרגלי תזונה, חינוך וגורמים חברתיים. איכות שירותי הבריאות יכולה להאריך את תוחלת החיים של חלק מזערי באוכלוסייה, אך השפעתה על ממוצע תוחלת החיים במדינה – נמוכה. תוחלת החיים של המיעוט היפני בארצות הברית גבוהה כמו של יפנים ביפן (גבוהה בערך ב-3 שנים מתוחלת החיים הממוצעת בארצות הברית). האוכלוסייה האמריקאית מורכבת ממיעוטים שונים עם שונות גבוהה ביניהם בתוחלת החיים.   

גם תמותת תינוקות אינה קשורה לאיכות הטיפול הרפואי: תמותת תינוקות אצל אמהות אפרו-אמריקאיות גבוהה יותר מפי שניים מאשר אצל אימהות לבנות. משפחות ברמות הכנסה נמוכות ולא-משכילות מאופיינות גם ברמה גבוהה של תמותת תינוקות.